Manejo de los síntomas vasomotores (SVM) de la menopausia: evidencia para ISRS, IRSN y TCC

Katie Unverferth, M.D.
Profesora Clínica Asistente, Facultad de Medicina, David Geffen
Directora, Centro de Vida para Mujeres de UCLA
Directora Médica, Programa de Salud Mental Materna de UCLA

• La paroxetina, el escitalopram, el citalopram, la venlafaxina y la desvenlafaxina muestran una mejoría leve a moderada de los síntomas vasomotores, respaldada por sólida evidencia de ensayos clínicos aleatorizados.
• Para los síntomas vasomotores, la paroxetina en dosis baja de 7.5 mg (Brisdelle) está aprobada por la FDA y mejora la calidad del sueño sin afectar la libido ni el peso.
• La gabapentina 900 mg al día (300 mg tres veces al día) puede reducir la frecuencia y la gravedad de los síntomas vasomotores.

Manejo de los síntomas vasomotores de la menopausia.

Primero, analicemos los factores de riesgo de los síntomas vasomotores. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, un IMC elevado, las diferencias específicas según la raza y un nivel educativo más bajo. Con el tabaquismo, parece que fumar cigarrillos o consumir nicotina aumenta la frecuencia, gravedad y molestia de los sofocos. El IMC elevado también aumenta la frecuencia, gravedad y molestia de los sofocos.

Los desencadenantes de los síntomas vasomotores son variables. La cafeína aumenta el riesgo. El ejercicio intenso aumenta el riesgo. El consumo de alcohol aumenta el riesgo. El estrés, la ansiedad y las emociones positivas intensas pueden ser desencadenantes de los síntomas vasomotores.

La terapia cognitivo-conductual para los síntomas vasomotores puede tener un papel en el tratamiento de estos síntomas. Lo que sabemos es que la terapia cognitivo-conductual ayuda a abordar las creencias y comportamientos negativos que podrían contribuir al malestar relacionado con los síntomas vasomotores y a la frecuencia de estos síntomas.

Existen tres tipos principales de creencias y valoraciones negativas sobre los síntomas vasomotores, solo para darles una idea. Hay creencias sobre los sofocos en un contexto social. Por ejemplo, que son vergonzosos y humillantes. Hay creencias sobre el control percibido sobre los sofocos, como que nunca terminarán o que no se puede lidiar con ellos. Y hay creencias sobre los sudores nocturnos y el sueño: si me despierto, nunca volveré a dormirme, o si tengo sudores nocturnos, me sentiré terrible al día siguiente.

Lo que hace la TCC es proporcionar información sobre la menopausia y los síntomas vasomotores con una explicación fisiológica y una introducción al modelo de TCC. Ayuda a las personas a identificar objetivos. Monitoriza y modifica los desencadenantes o precipitantes de los sofocos, y utiliza la TCC para reducir el estrés, mejorar el bienestar y enseña ejercicios de conexión con el presente y reducción de la ansiedad, como la respiración diafragmática.

Explora el impacto de las cogniciones poco útiles relacionadas con la menopausia, el envejecimiento y los síntomas vasomotores, y fomenta alternativas de apoyo. Promueve estrategias conductuales útiles, por ejemplo, reducir la evitación y dosificar las actividades. Y proporciona información sobre estrategias de TCC para manejar los sudores nocturnos y el sueño.

La TCC parece ser una intervención moderadamente eficaz para el insomnio asociado a la menopausia, pero menos eficaz para los sofocos. Dos ensayos aleatorizados de TCC intensiva en grupo o de autoayuda en supervivientes de cáncer de mama y en mujeres peri y posmenopáusicas sin cáncer de mama demostraron una reducción significativa de las molestias relacionadas con los sofocos. Sin embargo, no hubo reducción en la frecuencia de los sofocos. Por lo tanto, la TCC para los síntomas vasomotores podría ser una buena opción para alguien que está muy angustiada por los sofocos, aunque no necesariamente trate los sofocos en sí.

Pasemos a los antidepresivos para los síntomas vasomotores. Los ISRS y los IRSN generalmente se asocian con una mejora leve a moderada en los síntomas vasomotores. Paroxetina, escitalopram, citalopram, venlafaxina y desvenlafaxina tienen grandes ensayos controlados aleatorizados que respaldan su uso. Hay estudios más pequeños con duloxetina, pero generalmente también son positivos. Notablemente e interesantemente, la sertralina y la fluoxetina mostraron tendencias hacia la mejora en los síntomas vasomotores, pero fueron estadísticamente insignificantes. Por lo tanto, no se recomiendan típicamente para el tratamiento de los síntomas vasomotores por sí solos.

La paroxetina en dosis bajas de 7.5 mg, con el nombre comercial Brisdelle, está aprobada por la FDA para el manejo de los sofocos y, curiosamente, a esta dosis, mostró mejoras en la calidad del sueño y no tuvo efecto sobre la libido o el peso.

Hubo otro estudio que realizó un análisis combinado de tres ensayos controlados aleatorizados que mostró que 20 mg de escitalopram, 0.5 mg de estradiol oral y 75 mg de venlafaxina diarios resultaron en reducciones comparables de los síntomas vasomotores. Así que todos podrían considerarse buenas opciones para los síntomas vasomotores.

Otro medicamento que podrían considerar es la gabapentina 900 mg diarios, dosificada como 300 mg tres veces al día. Esto ha mostrado un efecto beneficioso en la frecuencia y gravedad de los síntomas vasomotores. En un estudio, la gabapentina hasta 2400 mg diarios, una dosis bastante grande, fue tan beneficiosa como el estrógeno en un ensayo aleatorizado controlado con placebo.

En esta tabla vemos rangos de dosificación sugeridos para terapias no hormonales con prescripción para los síntomas vasomotores. Vemos que se podría usar paroxetina a 7.5 mg o 10 a 25 mg, citalopram a 10 a 20 mg, escitalopram a 10 a 20 mg, desvenlafaxina a 100 a 150 mg, una dosis bastante alta, y venlafaxina de 37.5 a 150 mg. Los gabapentinoides tienen un rango bastante amplio, de 900 a 2400 mg, como hemos comentado.

Es importante ahora revisar la declaración de posición de la NAMS sobre la terapia de reemplazo hormonal. En general, para las mujeres menores de 60 años que están dentro de los 10 años del inicio de la menopausia y no tienen contraindicaciones, la relación beneficio-riesgo es favorable para el tratamiento de los síntomas vasomotores molestos y la prevención de la pérdida ósea. Por lo tanto, si alguien está teniendo síntomas vasomotores molestos en la perimenopausia, se debería considerar la terapia de reemplazo hormonal o la terapia hormonal menopáusica.

Para las mujeres que inician la terapia hormonal más de 10 años después del inicio de la menopausia o que tienen más de 60 años, la relación beneficio-riesgo parece menos favorable debido a los mayores riesgos absolutos de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso y demencia. Es importante individualizar la terapia y tomar decisiones compartidas.

Curiosamente, al observar los síntomas psicológicos relacionados con la perimenopausia, sabemos que un estimado del 9% al 10% de las mujeres reportan un aumento en los síntomas psicológicos, incluyendo estado de ánimo deprimido y/o ansiedad durante la transición menopáusica. Estos tienden a ser relativamente transitorios y están asociados con síntomas vasomotores problemáticos, estrés actual, baja autoestima y fluctuaciones hormonales. La mayor duración de los síntomas vasomotores se ha vinculado a niveles más altos de estrés percibido, y se ha demostrado que el estrés psicológico agudo provoca síntomas vasomotores. Por lo tanto, es difícil saber qué causa qué.

Varios factores como la mala salud, la depresión pasada, los bajos ingresos, el estrés percibido, las actitudes hacia el envejecimiento y la menopausia, y las circunstancias de la vida temprana están asociados tanto con síntomas vasomotores molestos como con un estado de ánimo bajo.

Puntos clave: Los factores de riesgo para los síntomas vasomotores incluyen el tabaquismo, un IMC más alto, un nivel educativo más bajo y estresores psicosociales como la ansiedad y la baja autoestima. Los precipitantes comunes de los síntomas vasomotores incluyen la cafeína, el alcohol y las emociones fuertes.

Los ISRS y los IRSN como la paroxetina, el escitalopram, el citalopram, la venlafaxina y la desvenlafaxina, y la gabapentina han demostrado eficacia en la reducción de la gravedad de los síntomas vasomotores. La paroxetina en dosis bajas de 7.5 mg está aprobada por la FDA. La sertralina y la fluoxetina generalmente no se recomiendan para el tratamiento de los síntomas vasomotores por sí solos debido a un beneficio estadísticamente insignificante en la reducción de los síntomas vasomotores.

La terapia cognitivo-conductual reduce la molestia percibida de los sofocos, pero no la frecuencia, lo que la convierte en una opción no hormonal razonable, particularmente para las mujeres que no pueden tomar terapia hormonal o están muy molestas por sus sofocos.

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