Manejo de los efectos renales del tratamiento con litio

David Osser, M.D.
Profesor Asociado de psiquiatría,
Facultad de medicina de Harvard,
Codirector, Programa Nacional de Telesalud para Trastornos
Bipolares del Departamento de Asuntos de Veteranos

• Aconsejar a los pacientes con sed excesiva inducida por litio que consuman bebidas sin calorías para prevenir el aumento de peso.
• La amilorida (5–20 mg/día) es el diurético de elección para la poliuria/polidipsia, ya que no suele aumentar los niveles de litio.
• Considerar interconsulta con nefrología si la creatinina ≥ 1.6 mg/dL o el eGFR < 60 mL/min/1.73 m². Asegurarse de que los niveles de litio no superen 1.0 mEq/L.

Hola a todos. Este es el video 3 de Litio: Cómo manejar la dosificación, los efectos secundarios y persuadir a los pacientes para que lo tomen. Vamos a comenzar a hablar sobre los efectos secundarios.

Empezaremos con el manejo de los efectos secundarios renales, que sin duda es la principal preocupación de todos. Entonces, ¿cuál es el riesgo de toxicidad renal grave? Hubo un metaanálisis que calculó un número necesario para dañar de 300. Esto significa que hay que tratar a 300 pacientes con litio antes de ver a uno que desarrolle problemas renales graves que no hubiera desarrollado espontáneamente o por alguna otra causa.

El número necesario para dañar podría ser mucho mayor. Esto se basa en datos de personas que quizás no fueron tratadas con el mejor enfoque basado en evidencia. Es posible que hayan hecho cosas con la dosificación de sus pacientes que los ponen en mayor riesgo de problemas renales, como permitir que los niveles de litio superen el 0.8 o entren en el área de toxicidad, o no usar la dosis única diaria de liberación inmediata por la noche. Si hacen todas las cosas correctas según lo que puedo ver de la evidencia, creo que el número necesario para dañar podría ser mucho mayor que 300 para toxicidad renal grave.

Entonces, ¿quién está en riesgo? Las mujeres jóvenes pueden estar en mayor riesgo, ese es un subgrupo, y los ancianos también.

Monitoreen la función renal cada cuatro a seis meses. Vi un artículo reciente que decía que deberían hacerlo cada cuatro meses, tres veces al año. Sin embargo, la mayoría de las guías dicen cada seis meses. Esa es la recomendación habitual como mínimo para verificar la función renal. Pero puede aparecer de forma sigilosa. He visto casos que comenzaron a desarrollar problemas y se volvieron bastante graves antes de que fueran detectados en un control rutinario. Por supuesto, esto podría deberse a otras razones distintas al litio, pero aun así, los controles les permiten detectarlo.

¿Cuándo hay que suspender el litio? Si el nivel de creatinina alcanza o supera 1.6 o la TFG estimada cae por debajo de 60, deben consultar con un nefrólogo. La decisión de suspender es un análisis de riesgo-beneficio. Considerando lo que diga el nefrólogo sobre la posible causa, qué monitoreo futuro debe realizarse, podría resultar temporal o deberse a otras situaciones simultáneas, definitivamente deben hacer ajustes en la forma de dosificar. Eso podría mejorar la situación con estas pruebas de función renal.

El siguiente tema con el litio en el riñón es hacer lo posible para prevenirlo. Ya mencioné en la charla anterior la importancia de evitar niveles tóxicos, ya que esto predice la aparición posterior de problemas renales. Esto significa monitorear los factores que podrían causarlo, ustedes y el paciente monitoreando juntos. Este es otro ejemplo de reuniones frecuentes y colaboración con el paciente para asegurar que sepa lo que debe hacer para tomar este medicamento de manera segura y eficaz.

Si tienen una enfermedad febril que se asocia con el desarrollo de niveles tóxicos de litio, deben considerar reducir una o dos de sus tabletas hasta que esa enfermedad febril termine y quizás volver a verificar un nivel. Se debe comprobar qué está sucediendo con sus niveles de litio cuando tienen problemas gastrointestinales. Cualquier condición que cause diarrea puede provocar la pérdida de muchos electrolitos y eso puede llevar a que los niveles de litio aumenten. Vomitar mucho líquido también puede tener el mismo efecto. Pero también, si están vomitando, es posible que no estén reteniendo el litio que están tomando. En cualquier caso, pueden necesitar un ajuste.

Y hay otras causas de pérdida de sal que podrían ocurrir. Una de ellas es el entrenamiento intensivo de maratón con sudoración extensa y pérdida de sal. Se excreta un poco de litio por los poros, así como cloruro de sodio, pero la cantidad de sal parece ser mayor que la cantidad de litio que se pierde de esa manera. Así que pueden volverse tóxicos por litio. No todos los datos son completamente claros sobre esto. Algunos estudios no han confirmado esto. Así que es algo individual. Si sudan tremendamente durante un entrenamiento, probablemente sea prudente hacer un control de litio después de uno de esos eventos para ver si son de las personas que pasan a niveles altos de litio después de su entrenamiento.

Y finalmente, existen interacciones medicamentosas que pueden producir esos niveles tóxicos. Otro tema específico son los niveles más altos. Pueden superar el 0.8 a veces, pero nunca deben superar el 1. Esa es una barrera que deben tomar en serio ya que podría causar una vulnerabilidad posterior a problemas renales. Si pueden mantener esos niveles bajos y que el paciente esté bien clínicamente, los estudios a largo plazo han demostrado que los riesgos de toxicidad renal grave no son mayores que con el valproato. Solo cuando las personas se mantienen en niveles cada vez más altos es cuando comienza a haber un mayor riesgo con el litio.

El siguiente problema con el litio en el riñón es el efecto secundario común de poliuria y polidipsia. Es muy habitual. Y siempre lo discuto con los pacientes. Entonces, ¿cuáles son las principales implicaciones? Beben más, orinan más. Pueden estar orinando por la noche, algo que quizás no hacían antes. Por lo general, este no es un problema decisivo para que estén dispuestos a seguir tomándolo, pero al menos deben estar preparados y esperarlo.

Ahora, lo clave es qué bebidas están consumiendo cuando tienen esta sed aumentada. Si son bebidas calóricas como refrescos, jugos de frutas o cerveza, esto puede llevar al aumento de peso porque, como seguramente saben por los estudios de manejo de la obesidad, las calorías que obtienen de las bebidas, si ingieren muchas con sus bebidas, no reducen la cantidad de calorías que quieren obtener de su comida en la otra parte de su comida. Así que su ingesta total de calorías aumenta mucho cuando beben calorías en sus bebidas. Y esto lleva al aumento de peso, un efecto indeseable del litio que muchos pacientes ya conocen.

Un segundo problema es que también pueden tener otros síntomas del síndrome similar a la diabetes insípida que causa el litio, incluida la retención de líquidos o peso por agua, que también ocurre cuando comen sal regular. Pueden retener agua. Esto generalmente lleva a un aumento de peso muy rápido, mucho más rápido que el aumento de peso basado en tejido adiposo por comer más calorías o beber más calorías. Así que dentro de las primeras dos o tres semanas, pueden aumentar de peso significativamente. Incluso pueden notarlo en el área abdominal, donde puede concentrarse, y cuando mueven o sacuden su abdomen, casi pueden sentir una sensación de chapoteo como si hubiera agua allí. Y también pueden tener edema. Estos son síntomas significativos de retención de agua.

Pero esta no es una razón para suspender el litio. Es una razón para darles un diurético que les ayude a excretar esa agua. La amilorida es el diurético de elección, de 5 a 20 mg por día. Por lo general, no aumenta los niveles de litio y puede tener algún beneficio en problemas renales a largo plazo. Esa es la solución recomendada para esos problemas. Debo enfatizar que no está claro en la evidencia que ayude con el aumento de peso y la retención de agua.

Debo enfatizar que, según la evidencia, en realidad no se ha estudiado que la amilorida reduzca la retención de agua y el aumento de peso con el litio. Lo que sabemos es que es un diurético. Ayuda a las personas a excretar agua. Tendrán volúmenes de orina más bajos. Eso se ha demostrado. Se supone que esto también resultará en menos agua retenida y prevendrá el aumento de peso por agua. Pero ese no fue un resultado específico en los estudios mencionados donde analizaron el volumen de orina. Pero creo que es una especulación razonable.

Los puntos clave son: el daño renal grave es muy poco frecuente y puede no ser más común con litio que con valproato, siempre y cuando los niveles de litio se mantengan en el área más baja que puedan hacer de manera segura para la eficacia. Segundo, deben monitorear las pruebas de función renal con frecuencia, al menos cada seis meses, algunos dicen cada cuatro meses.

Eviten los niveles tóxicos. Hagan tantas de esas cosas que discutimos que podrían posiblemente reducir ese riesgo. Especialmente no quieren que los niveles superen nunca el 1.0. Y finalmente, si presentan poliuria y polidipsia, si necesita tratamiento, la amilorida es el fármaco de elección como diurético.

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