Manejo de la hiperprolactinemia y efectos secundarios sexuales por uso de antipsicóticos

Oliver Freudenreich, M.D.
Codirector del Programa Clínico y de Investigación en Psicosis MGH
Profesor de Psiquiatría Clínica
Facultad de Medicina de Harvard

• Los antipsicóticos de primera generación, risperidona y paliperidona comúnmente causan hiperprolactinemia. Iloperidona, quetiapina, clozapina y aripiprazol usualmente no elevan la prolactina.
• Agregar aripiprazol a un antipsicótico puede reducir efectivamente los niveles elevados de prolactina. Esta estrategia puede ser particularmente útil para pacientes en inyectables de acción prolongada.
• Los antipsicóticos de tercera generación son preferidos para minimizar la elevación de prolactina. Ofrecen una opción práctica de primera línea cuando existen preocupaciones sobre prolactina.

Sección 8: Abordaje de la hiperprolactinemia y efectos secundarios sexuales del uso de antipsicóticos.

Los niveles elevados de prolactina son el resultado del bloqueo de dopamina en la vía tuberoinfundibular. Cuando estudiaba medicina, existía el llamado factor inhibidor de prolactina o PIF que describía la inhibición tónica de la liberación de prolactina. Resultó ser la dopamina. Por lo tanto, la dopamina es el PIF y, como resultado, si bloqueamos la dopamina eliminamos este factor inhibidor y la prolactina aumenta.

Existen problemas específicos según el género. Las mujeres generalmente presentan elevaciones más altas de prolactina en respuesta al bloqueo dopaminérgico. Los efectos secundarios en mujeres incluyen amenorrea secundaria, infertilidad, ginecomastia, galactorrea y pérdida de la libido. Los efectos secundarios en hombres son pérdida de la libido y disfunción eréctil, además de ginecomastia y galactorrea.

Los efectos a largo plazo de los niveles elevados de prolactina se deben principalmente al hipogonadismo secundario, que puede provocar osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas. Existe un posible aumento del riesgo de cáncer de mama, aunque no se ha comprobado, y hay indicios de que el riesgo de cáncer de endometrio podría no estar aumentado, aunque la evidencia no es concluyente. Por lo tanto, pueden existir algunos riesgos de cáncer a largo plazo relacionados con el hipogonadismo.

¿Cómo abordar los niveles elevados de prolactina? Es un ejemplo donde la toma de decisiones compartida es fundamental, ya que algunas personas pueden vivir sin problemas con niveles elevados de prolactina, mientras que otras pueden estar muy preocupadas por los posibles riesgos a largo plazo. Generalmente mido la prolactina al inicio del tratamiento y posteriormente para ver si está elevada. Si está elevada, debe decidirse con el paciente si derivarlo a Endocrinología o realizar mediciones seriadas de prolactina para establecer que el nivel no está aumentando, como se vería en un prolactinoma, que es la principal preocupación.

Si alguien tiene un nivel elevado de prolactina con una dosis típica de risperidona, me sentiría cómodo realizando mediciones seriadas. Pero si el nivel es bastante alto, probablemente lo derivaría a Endocrinología. ¿Qué opciones tenemos? Podemos mantener el curso actual, cambiar a un antipsicótico que no afecte la prolactina, o agregar aripiprazol, que es una estrategia muy efectiva y puede ser útil para personas que están con antipsicóticos inyectables de acción prolongada que no queremos cambiar.

Existen algunos antipsicóticos que no afectan la prolactina y otros que típicamente causan hiperprolactinemia. La paliperidona, el metabolito de la risperidona, la risperidona misma y todos los antipsicóticos de primera generación causan hiperprolactinemia de manera confiable. La paliperidona es probablemente el que más la afecta. Luego están la olanzapina, lurasidona, asenapina y ziprasidona, que pueden causar alguna elevación, a veces solo transitoria. Finalmente, el iloperidona, quetiapina, clozapina, aripiprazol y otros agonistas parciales generalmente no causan hiperprolactinemia. El aripiprazol, específicamente, si se agrega a un antipsicótico, reducirá de manera confiable los niveles de prolactina.

Puntos clave. Todos los antipsicóticos pueden tener efectos secundarios sexuales, lo cual es una causa importante de discontinuación del medicamento en jóvenes. Esto se debe en parte a la elevación de prolactina, que también puede causar galactorrea. El bloqueo de dopamina en el sistema tuberoinfundibular puede causar elevación de prolactina. El grado de elevación varía entre antipsicóticos, siendo el bloqueo fuerte de dopamina algo predictivo.

El mejor manejo, cuando es posible, es cambiar a un antipsicótico que no afecte la prolactina, como los antipsicóticos de tercera generación. Si no es posible cambiar, agregar aripiprazol reducirá de manera confiable los niveles de prolactina.

Referencias

• Inder, W. J., & Castle, D. (2011). Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 45(10), 830-837. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.589044
• De Hert, M., Detraux, J., & Peuskens, J. (2014). Second-generation and newly approved antipsychotics, serum prolactin levels and sexual dysfunctions: A critical literature review. Expert Opinion on Drug Safety, 13(5), 605–624. https://doi.org/10.1517/14740338.2014.906579
• Montejo, A. L., Montejo, L., & Baldwin, D. S. (2018). The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management. World Psychiatry, 17(1), 3-11. https://doi.org/10.1002/wps.20509
• Bolton, J. M., Morin, S. N., Majumdar, S. R., Sareen, J., Lix, L. M., Johansson, H., Odén, A., McCloskey, E. V., Kanis, J. A., & Leslie, W. D. (2017). Association of Mental Disorders and Related Medication Use With Risk for Major Osteoporotic Fractures. JAMA Psychiatry, 74(6), 641-648. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0449
• Labad, J., Montalvo, I., González-Rodríguez, A., García-Rizo, C., Crespo-Facorro, B., Monreal, J. A., & Palao, D. (2020). Pharmacological treatment strategies for lowering prolactin in people with a psychotic disorder and hyperprolactinaemia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 88–96. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.04.031
• Huhn, M., Nikolakopoulou, A., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Samara, M., Peter, N., Arndt, T., Bäckers, L., Rothe, P., Cipriani, A., Davis, J., Salanti, G., & Leucht, S. (2019). Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 394(10202), 939-951. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3