Manejo de la agresividad aguda en jóvenes

Carrie Vaudreuil, M.D.

Psiquiatra infantil y de adultos, Psychopharmacology and Adult ADHD Clinic,  
Massachusetts General Hospital;  
Directora del Massachusetts Child Psychiatry Access Program;
Instructora en Harvard Medical School

  • Utilizar técnicas de desescalada antes de recurrir a la contención química o física.
  • El fármaco debe ofrecerse primero por vía oral y luego, solo si es necesario, por vía intramuscular.
  • Existe evidencia limitada respecto a qué fármacos son la mejor opción para la agresividad aguda.
  • Existe evidencia que apoya el uso de antipsicóticos, sedativos y antihistamínicos.
  • Los niños pueden presentar un riesgo de reacción paradójica con el uso de antihistamínicos y benzodiazepinas.

En la siguiente charla, vamos a hablar sobre el manejo de la agresividad aguda en jóvenes.

Por lo tanto, cuando pensamos en el tratamiento de las conductas explosivas, el primer paso es realizar una evaluación inicial exhaustiva que incluya una evaluación psiquiátrica y médica, tal como hablamos en charlas anteriores.

El siguiente paso es iniciar el tratamiento basándonos en la evidencia para el manejo psicosocial, terapéutico y farmacológico de primera línea para el diagnóstico identificado.

En este sentido, si a un niño se le diagnosticó un trastorno bipolar, el tratamiento de primera línea sería iniciar un tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo.

Asimismo, si a un niño se le diagnosticó TDAH, el tratamiento de primera línea sería iniciar un tratamiento para el TDAH, como un fármaco estimulante o un agonista alfa.

Además, es necesario asegurarse de que estos niños cuenten con los apoyos terapéuticos adecuados. Por lo tanto, esto puede implicar que reciban terapia individual, terapia familiar, terapia conductual, y también puede incluir apoyos terapéuticos en la escuela, como un programa educativo individualizado (IEP, por sus siglas en inglés) o un plan 504.

Sin embargo, en esta presentación vamos a hablar de la agresividad aguda, puntualmente, sobre qué hacer cuando estamos frente a un niño que actúa de forma agresiva. El primer paso, es realizar una evaluación del riesgo y determinar si el niño está en riesgo de dañarse a sí mismo o a otros y, si es necesario, derivarlo para una evaluación de emergencia porque, nuevamente, si reciben una llamada de un niño que está en crisis, es importante preguntar si este corre un riesgo y si los demás se sienten seguros a su alrededor y, si es necesario, derivarlo para que reciba asistencia de urgencia o emergencia.

Si en ese momento el niño actúa de forma agresiva, pero no se considera que necesite servicio de urgencias, lo primero que se debe hacer es utilizar técnicas psicosociales de manejo de crisis, antes de recurrir a los fármacos.

En un escenario ideal, las técnicas psicosociales de manejo de crisis se habrían establecido antes de que ocurra la conducta explosiva.

De modo que, esto es algo que se debe explicar a los pacientes y a sus padres en la consulta, para que estos dispongan de este tipo de herramientas cuando se produzca un episodio de agresividad aguda.

Un ejemplo de esto puede ser la respiración profunda. A algunos niños les gusta tener una almohada para golpear, mientras que, a otros, hacer saltos de tijera, salir a correr, saltar en un trampolín, hacer algo que gaste su energía. Asimismo, a algunos niños les gusta tener un kit de herramientas sensoriales con cosas que pueden agitar o cosas suaves que pueden tocar o cosas que pueden oler.

En este sentido, el primer paso sería intentar que el niño adopte algunas de estas conductas que son menos destructivas para ayudarlo a calmarse.

Si las técnicas psicosociales de manejo de crisis no parecen estar funcionando o el niño no está dispuesto a adoptar esas conductas, el siguiente paso, si es necesario, es el manejo farmacológico.

Siempre hay que intentar utilizar fármacos antes de recurrir a cualquier tipo de contención física o mecánica.

Si se requieren fármacos PRN con frecuencia, debido a que la agresividad aguda ocurre de manera recurrente, entonces puede ser necesario reajustar el plan de tratamiento conductual y el plan farmacológico para tratar de minimizar el número de episodios de agresividad aguda que están ocurriendo regularmente.

A continuación, me gustaría hablar con mayor profundidad sobre el manejo farmacológico de la agresividad aguda. Si es posible, lo ideal es tener en el hogar un fármaco oral que el niño pueda tomar y que los padres se lo puedan administrar PRN para ayudarlo a calmarse.

En el servicio de urgencias, si el niño rechaza un fármaco oral PRN, se puede administrar una inyección intramuscular. Sin embargo, por motivos de seguridad, el uso de fármacos intramusculares solo se indica si es absolutamente necesario.

Los fármacos que se suelen utilizar para tratar la agresividad aguda son los antipsicóticos, los sedativos, los antihistamínicos o los antipsicóticos en combinación con sedativos o antihistamínicos.

Cuando hablo de sedativos y antihistamínicos, hago referencia a los más utilizados, es decir, las benzodiazepinas en el caso de los sedativos y, probablemente, la difenhidramina en el caso de los antihistamínicos.

La evidencia que apoya el uso de fármacos para la agresividad aguda en jóvenes es extremadamente limitada.

Sin embargo, para estos episodios no hay evidencia que apoye el uso de un fármaco en particular sobre otro.

Además, es importante recordar que los antihistamínicos y las benzodiazepinas pueden causar una reacción paradójica en los niños, lo que significa que algunos niños tendrán el efecto sedativo, como es de esperar con el uso de estos fármacos, mientras que otros, se activarán y estarán más desregulados cuando se les administren benzodiazepinas y antihistamínicos.

Por lo tanto, si se considera la posibilidad de dar a los padres uno de estos fármacos o de instruirlos para que los utilicen en el hogar, siempre hay que advertirles de esta posible reacción y recomendarles que no los usen si el niño tuvo una reacción paradójica a estos fármacos en el pasado. También es importante tener esto en cuenta en el servicio de urgencias.

Entonces, ¿qué fármacos utilizar? Si el niño ya toma un antipsicótico regularmente, siempre es mejor utilizar el mismo fármaco en una situación de emergencia para minimizar el riesgo de interacciones farmacológicas o de efectos adversos.

Por ejemplo, si tienen un paciente que ya toma risperidona, entonces pueden utilizar una dosis muy baja de risperidona como un fármaco PRN cuando el niño presente un episodio de agresividad aguda.

Si el niño todavía no toma un antipsicótico, la elección del fármaco puede depender de si el paciente es capaz y está dispuesto a tomar un fármaco oral, que es la vía de administración de preferencia, o si el niño requerirá la administración de un fármaco por vía intramuscular. Una vez más, la inyección intramuscular solo debe administrarse en situaciones de emergencia.

Si un niño está dispuesto a tomar un fármaco oral, los más utilizados para la agresividad aguda son los antipsicóticos, los sedativos y los antihistamínicos.

El fármaco específico que se utilice puede depender del médico y de sus preferencias, ya que, nuevamente, para estos episodios no hay mucha evidencia que apoye el uso de un fármaco en particular sobre otro.

En una situación en la que se prefiere un fármaco oral, pero el cumplimiento es una preocupación, ya que el médico o los padres sospechan que el niño podría masticar o escupir el fármaco, primero se deben considerar las formas orales alternativas que eviten este comportamiento.

Por ejemplo, las formas orales bucodispersables o líquidas pueden resolver cualquier problema relacionado con que el niño mastique el fármaco o intente escupirlo.

La risperidona, el aripiprazol y la olanzapina vienen en forma bucodispersable, y la risperidona y el aripiprazol también vienen en forma líquida.

En cuanto a las inyecciones intramusculares, la olanzapina y la ziprasidona están disponibles en forma intramuscular de acción corta. Una vez más, la evidencia sobre el uso de estos fármacos es realmente limitada, pero varios estudios analizaron el uso de la ziprasidona intramuscular en una dosis de 10 mg a 20 mg y un estudio analizó el uso de la olanzapina intramuscular en una dosis de 5 mg a 10 mg para tratar la agresividad aguda en jóvenes.

Estos estudios concluyeron que los fármacos eran eficaces con efectos adversos mínimos.

El haloperidol intramuscular también puede utilizarse para la agitación aguda en una dosis de 2 mg a 5 mg.

Los puntos clave de esta charla son:

  • Utilizar técnicas de desescalada antes de recurrir a la contención química o física.
  • El fármaco debe ofrecerse primero por vía oral y luego, solo si es necesario, por vía intramuscular.
  • Existe evidencia limitada respecto a qué fármacos son la mejor opción para la agresividad aguda, sin embargo, existe evidencia que apoya el uso de antipsicóticos, sedativos y antihistamínicos.
  • Los niños pueden presentar un riesgo de reacción paradójica con el uso de antihistamínicos y benzodiazepinas.

Referencias

  • Knapp, P., Chait, A., Pappadopulos, E., Crystal, S., Jensen, P. S., & T-MAY Steering Group (2012). Treatment of maladaptive aggression in youth: CERT guidelines I. Engagement, assessment, and management. Pediatrics, 129(6), e1562–e1576.
  • Vaudreuil, C., Farrell, A., & Wozniak, J. (2021). Psychopharmacology of treating explosive behavior. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 30(3), 537-560.

Curso gratuito: Lo esencial de los ISRS

Domine lo esencial de los ISRS con nuestro curso online gratuito.

Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram

No enviamos spam. Respetamos su confidencialidad. Powered by ConvertKit

Artículos relacionados:

Programa de actualización 2023 en psicofarmacología clínica

  • Formación y actualizaciones basadas en la evidencia, en español.
  • Un nuevo curso por mes: actualizaciones permanentes.
  • Docentes de Harvard, Yale, Oxford, etc.

Programa de actualización en psicofarmacología 2023-24

  • Acceda a certificación internacional por el ACCME de los EEUU.
  • Clases por docentes de Harvard, Oxford y Universidades de prestigio internacional.
  • Todos los meses recibirá una hora de formación continua.
  • Información exclusiva, no disponible en libros y textos de referencia en español.
laptop-Psicofarmacologia-

Curso gratuito: "ISRS: Lo Esencial"

Aprenda lo esencial de los ISRS con nuestro curso online gratuito.

Recibirá un módulo por semana:

  • Mecanismo de acción de los ISRS
  • Fluoxetina
  • Fluvoxamina
  • Paroxetina
  • Sertralina
  • Citalopram y escitalopram
Fluoxetina9