La farmacogenómica: ¿qué puede decirle a sus pacientes?

Simon Kung, M.D.

Profesor asociado de psiquiatría
Mayo Clinic

• La FDA de los EE. UU. provee alguna orientación genotípica en el ajuste de dosis de los fármacos.
• Los lineamientos del CPIC recomiendan no hacer cambios si un paciente es un metabolizador normal o intermedio.
• Hay buena evidencia para la enzima P450 2D6 y la 2C19 y en menor grado para el SLC6A4.

Ahora veamos la farmacogenómica en la práctica clínica y las recomendaciones que le podemos dar a nuestros pacientes.
La FDA tiene bastantes guías para las pruebas farmacogenómicas de ciertos fármacos y aquí les muestro un vínculo en donde pueden encontrarlas.

Si van al PDR y buscan en la información de ahí, también les mostrará, por ejemplo que para Trintellix (vortioxetina), los metabolizadores lentos de la P450 2D6 deberían tomar únicamente la mitad de la dosis de Trintellix.

Existen algunas recomendaciones clínicas generales que utilizo y están basadas en lo que el CPIC, que es el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium recomienda en sus lineamientos para la 2D6 y 2C19. Esas recomendaciones consisten en que si el individuo es un metabolizador normal o intermedio, rara vez será necesario hacer ajustes a los fármacos. Normalmente hacemos ajustes a los fármacos únicamente si el individuo es un metabolizador lento o ultrarrápido. En ocasiones trataremos de evitar ciertos fármacos si se trata de un metabolizador lento o ultrarrápido. Si no queremos evitar ese fármaco, simplemente recetamos un 50% de la dosis usual para los metabolizadores lentos. Y para los metabolizadores ultrarrápidos quizás se necesite una dosis más alta.

Por supuesto que si se trata de un fármaco tricíclico se pueden medir los niveles en la sangre. Esa es otra forma de determinar la dosis que puede administrar al paciente basándose en el nivel del fármaco en el torrente sanguíneo. Otra forma de proceder es evitar usar fármacos que puedan inhibir o inducir algunas de estas enzimas, como es el caso del omeprazol o la cimetidina.

¿Qué podemos decirles a los pacientes? Esto es lo que normalmente les digo. Les comunico que la prueba farmacogenética le dirá, en teoría, la forma en la que su cuerpo metaboliza algunos fármacos. No nos dice qué fármacos le solucionarán la depresión y que tampoco necesariamente explica por qué sufre de efectos secundarios o sensibilidades a ciertos fármacos. He tenido varios pacientes que están convencidos de que son de un tipo metabolizador distinto por los efectos secundarios que experimentan, y cuando les hago la prueba farmacogenética la mayoría de ellos resultan ser metabolizadores normales.

También les digo a los pacientes que la evidencia actual de las pruebas farmacogenéticas de las enzimas P450 2D6 y 2C19 nos provee un respaldo limitado, principalmente porque existen los lineamientos del CPIC, que mucha evidencia los respalda y que los resultados del gen transportador de serotonina también pueden ser útiles. Siempre me aseguro de decirles que existe la probabilidad de que las aseguradoras no cubran esta clase de pruebas. Y de hecho, algunas aseguradoras escriben en sus sitios web que no cubren este tipo de pruebas; pueden buscarlo en sus páginas web escribiendo “pruebas farmacogenéticas”. Los costos asociados varían entre los US$200 y los US$2000.

Otra cosa que les digo a los pacientes es que, si un laboratorio les da un informe sobre los fármacos que pueden usar o deben evitar, que recuerden que es una lista puramente teórica y que están basadas sobre todo en la farmacocinética. A veces algunos pacientes se sienten muy convencidos de lo que creen saber, se hacen la prueba y reciben una lista con columnas de color rojo, amarillo y verde. Y el paciente cree, y de hecho está convencido que no debería tomar ninguno de los fármacos que están en la columna roja, cuando de hecho un fármaco en la categoría roja podría ser una solución razonable y de hecho podría ayudar.

Este fue el tema de un reporte de caso que fue presentado en el American Journal of Psychiatry en el 2017 en el que se hablaba de un paciente de 25 años con esquizofrenia, para lo que normalmente se recomienda clozapina. Pero la familia y el psiquiatra dijeron: bueno, la clozapina está en la columna roja, no la usaremos. Y al final, el paciente sí utilizó la clozapina y de hecho mejoró. Entonces recuerde que esos informes de laboratorio no siempre son un indicador que debamos seguir al pie de la letra.

Una pregunta que se hace sobre la farmacogenómica es ¿los resultados cambian? Porque si lo piensa, el ADN no cambia. Entonces si se hace una prueba en un paciente, ¿debo volver a hacerla a los 5 o 10 años? Resulta que aún si el ADN no cambia, las disposiciones tecnológicas que nos ayudan a detectar diferencias y nuevos alelos cambian constantemente, y a cada poco se descubren nuevos alelos. A veces cambiamos incluso nuestro sistema de clasificación dependiendo si cierto alelo causa actividad rápida o lenta. He visto cómo dos laboratorios diferentes con el mismo genotipo reportaron que habían clasificado a un paciente en dos categorías distintas. En uno fue clasificado como normal, y en el otro fue clasificado como intermedio. En ocasiones estos cambios hacen que sea razonable hacerse una prueba cada 10 años, digamos, para ver si hay alguna diferencia.

Los puntos clave de esta sección son que la FDA de los EE. UU. provee alguna orientación genotípica en el ajuste de dosis de los fármacos. En general, los lineamientos del CPIC recomiendan no hacer cambios si un paciente es catalogado como un metabolizador normal o intermedio. Hay buena evidencia para la enzima P450 2D6 y la 2C19 y en menor grado para el SLC6A4.

Referencias

1. http://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ResearchAreas/Pharmacogenetics/ucm083378.htm
2. https://m.pdr.net/
3. Hicks, J. K., Bishop, J. R., Sangkuhl, K., Müller, D. J., Ji, Y., Leckband, S. G., … & Skaar, T. C. (2015). Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and dosing of selective serotonin reuptake inhibitors. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 98(2), 127-134.
4. Rahman, T., Ash, D. M., Lauriello, J., & Rawlani, R. (2017). Misleading Guidance From Pharmacogenomic Testing. American Journal of Psychiatry, 174(10), 922-924.