La EMT en la práctica clínica: selección de pacientes, consideraciones sobre el seguro médico y aspectos logísticos

Simon Kung, M.D.

Associate Professor of Psychiatry
Mayo Clinic

• La eficacia de la EMT es similar a los antidepresivos, pero no tan buena como la TEC.
• Si el seguro médico cubre la EMT, puede haber requisitos como 4 pruebas fallidas con antidepresivos o psicotrópicos.
• Sea cauto en pacientes con historia de convulsiones; la EMT está contraindicada si hay materiales ferromagnéticos dentro de los 30 cm de la bobina.

A continuación, hablaré sobre algunos de los aspectos clínicos prácticos de la EMT.

Una pregunta frecuente es: ¿dónde encaja la EMT en todas las opciones de tratamiento que tenemos para los pacientes? Tenemos fármacos. Tenemos la TEC. ¿Dónde encaja? Una forma de ver esto es mirar el estudio STAR*D y los resultados que se publicaron en su mayoría en 2006. En ese estudio los pacientes deprimidos tomaron citalopram. En el seguimiento, analizaron cuántas personas alcanzaron la remisión. En la primera fase evidenciaron que aproximadamente el 28% de las personas alcanzó la remisión. Después de eso cambiaron a los pacientes a otro fármaco o agregaron algo al citalopram. Ese era el nivel 2. Analizaron nuevamente las tasas de remisión y fueron aproximadamente 21% y 30% respectivamente. Para los pacientes que no remitieron después del nivel 2, nuevamente cambiaron o agregaron otro fármaco. Remitieron 16% y 20% respectivamente y puede verlo en el gráfico.

Al analizar las estadísticas de remisión en los estudios de EMT que vimos anteriormente, los números van desde un 14% con el estudio del NIMH hasta aproximadamente el 17% para el estudio de Neuronetics. Cuando miramos esto, vemos que probablemente la EMT encaja en algún lugar dentro de las primeras pruebas con medicamentos. La indicación oficial de la FDA para la EMT es que si un paciente ha fallado una prueba con un antidepresivo, entonces puede hacerse la EMT. Resulta que la mayoría de las compañías de seguros en los Estados Unidos tienen diferentes criterios. La mayoría dirá que el paciente debe haber fallado al menos cuatro antidepresivos distintos o, a veces, potenciadores. La información que le muestro en las diapositivas aquí es de una guía genérica de Medicare en Estados Unidos.

La idea es que el paciente debe tener depresión mayor y bien sea falta de respuesta a los antidepresivos o intolerancia a ellos, y hay un cierto número de pruebas que deben cumplir, por ejemplo, cuatro medicamentos diferentes que no hayan podido tolerar. Muchas de estas aseguradoras dirán que si el paciente ya ha recibido EMT antes y mejoró con ella, entonces aceptarán y la aprobarán. El paciente no tiene que pasar por otras cuatro pruebas con antidepresivos diferentes si ya ha recibido EMT antes y le ayudó. Muchas de las compañías de seguros también dirán que si se recomienda la TEC, pero existen algunas razones por las que no se puede hacer, entonces la EMT sería razonable. Además de todo eso, con frecuencia las compañías de seguros dirán que el paciente también debe acudir a algún tipo de psicoterapia.

No se hará EMT en un paciente si presenta un historial de convulsiones y/o si padece un trastorno convulsivo. Si tiene enfermedad cerebrovascular, demencia, aumento de la presión intracraneal, traumatismo craneal severo, tumores, esas también son condiciones en las que diríamos que es mejor no hacer EMT. También si un paciente tiene algún tipo de metal, ya sea un dispositivo implantado a 30 cm de la bobina magnética, como un estimulador VNS donde hay un cable que se enrosca alrededor del nervio vago, a veces marcapasos si se ubican tan alto, esquirlas, otros materiales ferromagnéticos dentro de los 30 cm de la bobina, implantes cocleares, cosas como esas, entonces tampoco aplicamos EMT. La preocupación es porque es ferromagnético, y realmente puede calentarse. El dispositivo podría calentar el implante y luego podría causar algún daño.

Hablaré sobre el uso clínico no aprobado de la EMT. Por parte de la FDA, la EMT está oficialmente aprobada y hay un cierto rango de edad que es entre los 22 y los 70 años. Así fue aprobada la EMT por la FDA. Entonces, en cualquier condición que lo utilicemos como tratamiento que no esté aprobado por la FDA, lo llamamos uso no aprobado. Por lo tanto, si está tratando a un paciente mayor de 70 años, y cree que es razonable hacerlo, se considerará un uso no aprobado, de manera similar si alguien es menor de 22 años. La depresión bipolar es un uso no aprobado. Otras comorbilidades significativas del Eje I o del Eje II también son usos no aprobados. El uso no aprobado ocurre en la vida real y las compañías de seguros no lo cubren.

También hay algunos criterios prácticos de selección para la EMT. Muchas veces los pacientes acuden a nosotros y cuando uno les pregunta: “¿Cuánto tiempo lleva deprimido?” Ellos dicen: “He estado deprimido por 20 años”. En ese caso, busque delimitar el tiempo real del episodio actual de depresión. Con suerte, el paciente dirá que ha estado deprimido por 20 años, pero realmente el episodio actual corresponde al último año en que sucedió tal o cual cosa. Muchas veces, busco una resistencia moderada al tratamiento. Si un paciente ha tomado 20 antidepresivos diferentes que no han ayudado, tengo menos esperanzas de que la EMT resuelva ese episodio de depresión. A veces, si los pacientes no toleran los medicamentos, esa podría ser una buena razón para probar también la EMT. Recuerde que muchos pacientes no necesitan medicamentos después de la EMT.

El pensamiento es que la EMT no es para la depresión psicótica. La TEC sería una mejor opción si el paciente tiene depresión con síntomas psicóticos. La EMT no es para emergencias psiquiátricas o situaciones urgentes. Y si a alguien no le fue bien con TEC, creo que es menos probable que le vaya bien con EMT. Pero encontrará reportes de casos de un paciente que no tuvo buenos resultados con TEC, pero que la EMT lo ayudó más adelante.

Otras consideraciones cuando se trata a un paciente con EMT incluyen la logística. ¿El paciente puede ir a la institución para 30 tratamientos? Tiene que ir todos los días por seis semanas, de lunes a viernes. Por lo general, no nos gusta que los pacientes pierdan más de un día a la semana. También se considera el costo de la EMT. ¿El seguro del paciente cubre la EMT? Un costo aproximado sería de US$ 10.000 por 30 tratamientos y eso también depende del dispositivo que se use porque es posible que algunos dispositivos dependiendo de su forma de uso, puedan resultar en un costo menor. Algunas regiones del país son menos costosas y, a veces, los pacientes pueden ir a otro país donde la EMT también sea menos costosa.

El punto clave para esta sección es que la eficacia de la EMT es similar a los antidepresivos pero no tan buena como la TEC. Si el seguro cubre la EMT, pueden haber algunos requisitos, por ejemplo, cuatro pruebas fallidas con antidepresivos o psicotrópicos. Tenga cuidado si el paciente tiene un historial de convulsiones o cualquier material ferromagnético dentro de los 30 cm de la bobina pues está contraindicada.

Referencias

1. Trivedi, M. H. et al (2006). Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR* D: implications for clinical practice. American journal of Psychiatry, 163(1), 28-40.