Introducción a los trastornos de tics

David R. Rosenberg, M.D.

Profesor y presidente del Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences,
Jefe de psiquiatría y psicología infantil,
WSU School of Medicine,
Detroit, Michigan

• Las tensiones psicológicas y físicas y los cambios ambientales pueden exacerbar los tics.
• Una edad de inicio más tardía, un inicio abrupto y la asociación con otros síntomas neurológicos deben motivar a evaluar posibles causas secundarias de los tics.
• Existen varios estudios que demuestran que el metilfenidato no exacerba ni reactiva los tics.
• El metilfenidato puede mejorar los tics en pacientes con TDAH y trastornos de tics comórbidos.

Segunda charla: introducción a los trastornos de tics.

Los trastornos de tics presentan características específicas.

En particular, los tics son movimientos o sonidos repentinos, repetitivos y estereotipados.

Los tics suelen seguir un patrón fluctuante en cuanto a su gravedad y frecuencia, e implican una combinación de tics viejos y nuevos. Por eso, a veces puede resultar desalentador cuando se atiende a un paciente y, sobre todo, a su familia o a sus padres, y estos creen que un tic concreto desapareció y luego vuelve a aparecer. Por ello, es importante transmitir a las familias que no se trata de un signo de mal pronóstico. De hecho, es habitual y muy frecuente en el curso de la enfermedad.

Se clasifican según el tipo en motores, vocales o ambos; según su complejidad, en simples, rápidos o sin propósito, o en complejos, es decir, aquellos que tienen un propósito, son más elaborados u organizados; y según su duración, pueden ser transitorios, cuando persisten durante menos de 12 meses consecutivos, o pueden ser crónicos, con una duración mayor a un año.

Existen algunas referencias excelentes en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Murphy y sus colegas escribieron un excelente artículo sobre este tema, al igual que Ueda y Black en el Journal of Clinical Medicine en 2021.

Las tensiones psicológicas, cualquier situación de estrés, ansiedad, excitación, ira; las tensiones físicas como el cansancio, la privación del sueño, las infecciones; y los cambios ambientales, pueden exacerbar temporalmente los tics.

Los trastornos de tics se asocian frecuentemente a trastornos psiquiátricos comórbidos, como el TDAH y el TOC, que pueden afectar notablemente el funcionamiento y llegar a ser más problemáticos que los tics.

Esto resulta fundamental porque la comorbilidad es frecuente y es la excepción, o al menos, es menos frecuente que no haya una comorbilidad. Además, cuando los trastornos de tics se asocian con trastornos comórbidos, el pronóstico puede ser más complejo.

Las causas subyacentes de los tics pueden ser primarias, idiopáticas o desconocidas, o secundarias, debido a otras causas específicas reconocidas.

Muchas afecciones cursan con tics secundarios, como trastornos del desarrollo, enfermedades neurodegenerativas, uso de sustancias, embarazo, trastornos autoinmunes, infecciones, fármacos o diversas toxinas.

Una edad de inicio tardía, como al final de la adolescencia o en la adultez, un inicio abrupto y la asociación con otros síntomas neurológicos deben motivar a evaluar posibles causas secundarias de los tics.

Existen fármacos que se asocian con los tics.

Quiero mencionar esto porque es importante destacar que, si bien se reportó que los psicoestimulantes, en particular el metilfenidato, están asociados con los tics debido al aumento de la actividad dopaminérgica causada por estos fármacos, varios estudios recientes concluyeron de manera muy contundente que el metilfenidato en realidad no exacerba ni reactiva los tics y que, de hecho, los tics pueden mejorar con su uso en pacientes con TDAH y trastorno de tics asociado.

Este hallazgo es de suma importancia, ya que durante mucho tiempo se pensó que si un paciente desarrollaba tics por el uso de estimulantes, había que suspenderlos, disminuirlos o tener mucho cuidado con su uso.

Si bien es necesario ser cautelosos con el uso de cualquier psicofármaco, lo que estamos aprendiendo es que a menudo no sólo la afección comórbida, en este caso el TDAH, mejorará con un estimulante sino que también los tics. Por lo tanto, no debemos apresurarnos en suspender este fármaco que, de hecho, puede ser eficaz.

Los antiepilépticos raramente pueden inducir tics y se reportó que la carbamazepina y la lamotrigina pueden hacerlo.

Los antipsicóticos, en particular los típicos, como el haloperidol, pueden provocar síndromes tardíos como tics tardíos, discinesia tardía o acatisia tardía, que cursan con tics o movimientos estereotipados.

Muchos niños con tics leves a moderados no experimentan ningún tipo de malestar o deterioro e incluso pueden no ser conscientes de sus tics.

Los pacientes con síntomas más graves suelen tener más dificultades en la vida diaria, aunque también pueden tener un buen funcionamiento.

Es poco frecuente que los tics alteren el funcionamiento y las actividades diarias y provoquen aislamiento social, conflictos interpersonales, acoso por parte de los pares, incapacidad para trabajar o ir al colegio, malestar psicológico importante y una mala calidad de vida.

Los tics motores simples se caracterizan por movimientos breves, bruscos, repetitivos y aparentemente sin propósito que implican sólo un grupo muscular o una parte del cuerpo, como la cara, el cuello, los hombros o las manos.

Algunos ejemplos son el parpadeo, el encogimiento de hombros, las sacudidas de cabeza o las muecas faciales.

Los tics motores complejos se caracterizan por movimientos de mayor duración causados por varios grupos musculares y que a veces parecen ser patrones de movimiento con un propósito, coordinados u organizados.

Esto incluye tocar, dar golpecitos, saludar con la mano, dar patadas, saltar, imitar otros gestos (lo que llamamos ecopraxia) o realizar gestos obscenos o prohibidos o tocamientos inapropiados (copropraxia).

Tics vocales/fónicos.

Los tics vocales/fónicos simples son sonidos sin propósito que se producen al pasar aire por la nariz, la boca o la garganta. El sonido puede producirse por la contracción de las cuerdas vocales, así como de los músculos nasales, orales, laríngeos, faríngeos o respiratorios, como por ejemplo toser, carraspear, gruñir, imitar ruidos de animales, gritar o chasquear la lengua.

En cambio, los tics vocales/fónicos complejos involucran varios grupos musculares y se caracterizan por palabras, frases u oraciones, como repetir los propios sonidos o palabras (palilalia), repetir la última palabra o frase (ecolalia) o pronunciar palabras socialmente inaceptables, como groserías o insultos étnicos, raciales o religiosos (coprolalia). Se habla mucho de la coprolalia o de decir groserías de manera incontrolada. Afortunadamente, esto ocurre en una minoría de pacientes con trastornos de tics.

Si bien los trastornos de tics se definen por tics motores y/o vocales, muchos individuos también experimentan sensaciones somatosensoriales desagradables recurrentes que denominamos urgencia premonitoria.

A menudo, la urgencia premonitoria se describe como una presión, molestia u hormigueo en los músculos involucrados en la ejecución de los tics. Estas sensaciones impulsan la realización del tic, que es seguido por un alivio momentáneo del malestar asociado, no obstante, enfatizo lo de momentáneo.

Hasta el 90 % de los individuos con trastornos de tics informan que experimentan esta urgencia premonitoria y algunos afirman que la urgencia les causa más malestar que los propios tics.

Los tics también pueden suprimirse voluntariamente durante cortos periodos de tiempo y muchos informan que la intensidad de la urgencia premonitoria aumenta durante la supresión del tic.

Esto es importante porque puede haber periodos de rebote en los que se produce una gran exacerbación de los tics después de intentar contenerlos durante mucho tiempo. Por lo tanto, los tics pueden empeorar o se produce una necesidad de liberarlos después de haber realizado un esfuerzo por controlarlos.

Pasemos a los puntos clave de esta charla.

Las tensiones psicológicas y físicas y los cambios ambientales pueden exacerbar los tics.

Además, sabemos que una edad de inicio más tardía, un inicio abrupto, frente a uno más gradual, y la asociación con otros síntomas neurológicos deben motivar a evaluar posibles causas secundarias de los tics.

Por último, y esto se debe a una reciente investigación, aunque se pensaba que los psicoestimulantes, principalmente el metilfenidato, estaban asociados a los tics, actualmente existen varios estudios de calidad que demuestran que el metilfenidato no exacerba ni reactiva los tics, sino que puede mejorarlos en pacientes con TDAH y trastornos de tics comórbidos.

Referencias

• Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.
• Ganos, C., & Martino, D. (2015). Tics and Tourette syndrome. Neurologic Clinics, 33(1), 115–136.
• Madruga-Garrido, M., & Mir, P. (2013). Tics and other stereotyped movements as side effects of pharmacological treatment. International Review of Neurobiology, 481-494.
• Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children.
  Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.