Importancia de la clasificación de Child-Pugh para estadificar la insuficiencia hepática

Jonathan Meyer, M.D.

Profesor clínico de psiquiatría
University of California, San Diego

• La clasificación de Child-Pugh es el mejor indicador de cambios en la capacidad de metabolizar fármacos.
• En la sección 8 de los prospectos, sobre la insuficiencia hepática, se indica si el fármaco ha sido estudiado en pacientes en la clase B o C de Child-Pugh.
• En algunos casos, el fármaco no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática.
• En esas circunstancias son necesarias otras opciones.

¿Cómo llegó la clasificación de Child-Pugh a ser la mejor forma para determinar el estadio de la cirrosis?

Es importante mencionar que a diferencia del riñón, es difícil saber qué realiza el hígado sobre un fármaco en particular. Como saben, podemos conocer la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR por sus siglas en inglés) con pruebas de laboratorio sencillas. Con una sola prueba podemos estimar la función renal de un paciente. Pero el hígado no es el riñón. No existe una prueba sencilla. Como ya he mencionado, en este contexto los niveles de AST y ALT no son las pruebas idóneas. ¿Cómo llegó la FDA a recomendar la clasificación de Child-Pugh como la mejor forma para determinar si es necesario ajustar las dosis de los fármacos?

La FDA revisó 57 estudios de farmacocinética de pacientes con insuficiencia hepática de diversa gravedad. Estos estudios fueron presentados a mediados de la década de los 90 por los solicitantes de aprobación de nuevos fármacos.

En el 55 % de las solicitudes de aprobación utilizaron la clasificación de Child-Pugh para evaluar la insuficiencia hepática. De los estudios revisados, 19 estimaron la eliminación de fármacos orales en personas sanas y en pacientes en diferentes clases de la clasificación de Child-Pugh.

De esos 19 estudios, en 17 se observó una correlación significativa y negativa, con un coeficiente de correlación de 0,5 a 1, entre la eliminación de los fármacos orales y la insuficiencia hepática según la clasificación de Child-Pugh.

Lo más importante es que en 16 de los 17 estudios se observó una alteración del metabolismo hepático en pacientes en la clase moderada de Child-Pugh, es decir, la clase B de Child-Pugh.

La FDA concluyó que, a pesar de que existen otras herramientas para evaluar la gravedad de la insuficiencia hepática, se debe utilizar la clasificación de Child-Pugh en todos los pacientes, como parte de la solicitud de aprobación de un nuevo fármaco. Esto quiere decir que, para evaluar el uso de un fármaco en pacientes con disfunción hepática, los estudios deben incluir pacientes en las clases A, B o C de Child-Pugh.

La clasificación de Child-Pugh es la mejor forma y la más fácil para un médico para estadificar la gravedad de la cirrosis de un paciente y, por lo tanto, de decidir si es necesario ajustar la dosis de un fármaco.

Algunas pruebas se hacen únicamente con fines investigativos y las conocemos como pruebas dinámicas. En estas pruebas administramos a los pacientes fármacos y medimos la tasa de cambio del fármaco al metabolito. Después de evaluar estas pruebas, la FDA concluyó que no son superiores a la clasificación de Child-Pugh.

Vuelvo a repetirlo, aunque ya lo he dicho varias veces: la cirrosis predice los cambios en la farmacocinética, no la inflamación.

Actualmente la clasificación de Child-Pugh es el mejor indicador de cambios en la capacidad de metabolizar fármacos.

El formato de los prospectos ha sido estandarizado. En la sección 8 de los prospectos, sobre la insuficiencia hepática, se indica si el fármaco ha sido estudiado en pacientes en la clase B o C de Child-Pugh y por lo tanto, si es necesario ajustar el fármaco o si está permitido su uso.

En algunos casos, el fabricante simplemente no hace estos estudios. Como el fármaco no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática, estará contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática, por el simple hecho de que no hay datos.

En esas circunstancias son necesarias otras opciones. Por ejemplo, como con la paliperidona, está claro que no hay datos de pacientes con insuficiencia hepática. Si su paciente se encuentra en la clase C de Child-Pugh, tendrá que encontrar otro antipsicótico cuyo prospecto contenga esa información.

Referencias

• U.S. Food and Drug Administration. Guidance for industry pharmacokinetics in patients with impaired hepatic function: Study design, data analysis, and impact on dosing and labeling. (2003, May). https://www.fda.gov/media/71311/download
• Verbeeck, R. K. (2008). Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. European Journal of Clinical Pharmacology, 64(12), 1147-1161.