Tratamiento farmacológico para el insomnio

Charles F. Reynolds, III, M.D.

Profesor Distinguido de Psiquiatría y Catedrático en Psiquiatría Geriátrica (Emérito) del UPMC, University of Pittsburgh School of Medicine;
Profesor Adjunto de Psiquiatría, Tufts University School of Medicine/MMC

• El ramelteon puede ser eficaz en pacientes con dificultad para conciliar el sueño.

• El suvorexant es un antagonista del receptor de orexinas, reduce los despertares y el tiempo despierto después de conciliar el sueño.

• No se recomienda el uso de antipsicóticos sedantes en adultos mayores.

Ahora vamos a hablar sobre el tratamiento farmacológico para el insomnio. Según la presentación clínica, los fármacos suelen indicarse como un tratamiento a corto plazo. Frecuentemente van acompañados de algún tratamiento conductual o cognitivo-conductual para el insomnio.

Existen varias clases de fármacos para tratar el insomnio, desde los agonistas del receptor benzodiazepínico, hasta los fármacos Z (zolpidem o zopiclona) u otras benzodiazepinas específicas para el insomnio (temazepam).

También existen antidepresivos sedantes aprobados por la FDA como la doxepina, el ramelteon en dosis bajas, y un fármaco nuevo, el suvorexant, un agonista del receptor de orexinas.

Los antipsicóticos sedantes como la quetiapina u olanzapina se usan ocasionalmente, aunque la mayoría tenemos reservas sobre el uso de estos fármacos. En un momento hablaremos un poco más de esto. También se deben considerar los fármacos de venta libre, como la melatonina, la raíz de valeriana o los antihistamínicos como el Benadryl.

Hablemos sobre cada una de las clases, sus pros y sus contras. El uso de benzodiazepinas a corto plazo, por lo general, tiene un amplio margen de seguridad. Están relativamente contraindicadas en pacientes con apnea obstructiva del sueño, trastornos de abuso de sustancias y enfermedad hepática avanzada. Se debe tener cuidado con sus efectos secundarios, como la sedación excesiva durante el día, la amnesia anterógrada, en algunos casos sonambulismo y violencia durante el sueño, trastornos alimentarios relacionados con el sueño, la depresión respiratoria, y el insomnio de rebote después de suspenderlo.

Los antidepresivos sedantes son la doxepina y la trazodona, ambas aprobadas por la FDA. Estos fármacos son eficaces en pacientes que también tienen depresión. Como les mencioné, la doxepina está aprobada para el insomnio de mantenimiento, por lo general, en dosis bajas entre 5 mg y 10 mg.

El suvorexant es un fármaco más nuevo en el mercado. Es un antagonista dual del receptor de orexinas.

En ensayos clínicos controlados con placebo de pacientes adultos y adultos mayores, se encontró que disminuye la latencia del sueño y la cantidad de tiempo despierto después de conciliar el sueño.

Aumenta la eficiencia total y el tiempo de sueño, hay poca evidencia de que cause tolerancia o efecto rebote.

La dosis habitual es de 10 mg a 20 mg a la hora de dormir. Su principal efecto secundario es somnolencia excesiva pero ocurre solo en un pequeño porcentaje de los pacientes.

El ramelteon es el primer agonista del receptor de melatonina aprobado para el tratamiento del insomnio. En mi experiencia, tiene buena eficacia en pacientes con dificultad para conciliar el sueño. No se debe usar simultáneamente con la fluvoxamina o en pacientes con falla hepática grave.

No recomiendo el uso de antipsicóticos sedantes como la quetiapina o la olanzapina para tratar problemas del sueño. Además, se deben usar con mucha precaución en pacientes con infarto al miocardio, isquemia, anormalidades de la conducción o deterioro cognitivo, en particular, en pacientes con demencia.

Algunos puntos clave sobre el tratamiento farmacológico para el insomnio. El ramelteon es particularmente eficaz en pacientes con dificultad para conciliar el sueño.

El suvorexant tiene un mecanismo de acción distinto ya que es un antagonista del receptor de orexinas, es eficaz para reducir los despertares y el tiempo despierto después de conciliar el sueño. Un pequeño porcentaje de pacientes tiene somnolencia diurna como efecto secundario.

Con respecto a la relación riesgo-beneficio, no recomiendo el uso de antipsicóticos sedantes debido a los problemas de seguridad, en particular en adultos mayores y pacientes con demencia.

Referencias

• Doghramji, K., & Reynolds III, C. F. (2012). Management of Treatment-Resistant Insomnia. Management of Treatment-Resistant Major Psychiatric Disorders, 285.

• Herring, W. J., Snyder, E., Budd, K., Hutzelmann, J., Snavely, D., Liu, K.,… & Michelson, D. (2012). Orexin receptor antagonism for treatment of insomnia: a randomized clinical trial of suvorexant. Neurology, 79(23), 2265-2274.