Sonambulismo y TARS inducidos por zolpidem

Carlos H. Schenck, M.D.
Minnesota Regional Sleep Disorders Center, 
Hennepin County Medical Center,
University of Minnesota Medical School

• El zolpidem puede inducir un TARS de novo.
• Las mujeres que toman dosis altas de zolpidem junto con otros psicofármacos son los pacientes más vulnerables.
• El riesgo de TARS inducido por zolpidem aumenta en situaciones clínicas complejas.
• La FDA emitió una etiqueta de advertencia con respecto a las conductas complejas durante el sueño inducidas por fármacos para el insomnio.
• Antes de recetar zolpidem, obtener los antecedentes familiares y personales de parasomnias.

A continuación profundizaré en un tema de gran importancia: el sonambulismo y el trastorno alimentario relacionado con el sueño inducidos por el zolpidem.

Junto con mis colegas, tanto del centro de trastornos del sueño, como de la clínica de psiquiatría del Hennepin County Medical Center de Minneapolis, publicamos en 2005 una serie de 19 casos de trastorno alimentario relacionado con el sueño con amnesia inducido por zolpidem, durante un periodo de dos años de trabajo clínico de rutina.

Once de estos pacientes acudieron a la clínica de psiquiatría y ocho a nuestra clínica de trastornos del sueño.

Además, 7 pacientes presentaban sonambulismo, parasomnia amnésica no alimentaria, inducido por zolpidem, y 19 casos presentaban trastorno alimentario relacionado con el sueño.

El 84 % eran mujeres.

La edad promedio era de 47 años, y el rango etario fue muy amplio, de 17 años a 78 años.

Una vez más, un trastorno que predomina en mujeres, tanto en el caso del trastorno alimentario relacionado con el sueño idiopático como del trastorno alimentario relacionado con el sueño inducido por zolpidem.

El 84 % presentaba depresión mayor reciente y/o actual, el 89,5 % tomaba antidepresivos en el momento en que el zolpidem indujo el trastorno alimentario relacionado con el sueño, y la mayoría de los pacientes tomaba otros fármacos para diversos trastornos psiquiátricos y médicos.

Ningún paciente tenía antecedentes de trastorno alimentario relacionado con el sueño.

Muy pocos pacientes tenían antecedentes de sonambulismo u otras parasomnias.

Todos los pacientes tenían insomnio crónico. El 42,1 % tenía más de un trastorno del sueño, tres de ellos padecían apnea obstructiva del sueño, dos sufrían narcolepsia, uno tenía sonambulismo, otro síndrome de piernas inquietas, otro trastorno del comportamiento del sueño REM y otro síndrome de la fase retrasada del sueño, pero ningún paciente tenía antecedentes de trastorno alimentario relacionado con el sueño.

El zolpidem parece ser el fármaco que con mayor frecuencia puede inducir el trastorno alimentario relacionado con el sueño con amnesia. No obstante, sólo un pequeño porcentaje de pacientes tratados con zolpidem desarrollará un trastorno alimentario relacionado con el sueño.

La zopiclona, la eszopiclona y el zaleplón, que son similares al zolpidem, aparentemente no producen efectos similares.

Además, dos pacientes provocaron incendios en la cocina asociados al uso de zolpidem.

Dos pacientes condujeron dormidos. Ambos casos se produjeron cuando tomaban el zolpidem en su hogar, tal como se los habían prescrito.

Estos son los pacientes más vulnerables, los casos más complejos: mujeres con insomnio que toman entre 10 mg/día y 20 mg/día de zolpidem y que toman fármacos para la depresión mayor y para otros trastornos médicos o del sueño de causa psiquiátrica.

En otras palabras, en pacientes complejos con un plan farmacológico complejo, es más probable que el zolpidem induzca un trastorno alimentario relacionado con el sueño o la conducción durante el sueño u otras parasomnias amnésicas no REM.

Por lo tanto, los médicos deben alertar a los pacientes sobre estos posibles efectos adversos al prescribir zolpidem y, desde luego, advertir a su compañero de dormitorio.

Y, si el paciente duerme solo, considerar la posibilidad de colocar una alarma en la puerta para despertarlo completamente, si durante la noche pareciera haber sufrido sonambulismo y quisiera salir de su dormitorio.

La buena noticia es que, en los 19 pacientes, la suspensión del zolpidem rápidamente revirtió el trastorno alimentario relacionado con el sueño.

En la revista Sleep Medicine: X 2020, se publicó un importante artículo titulado, “Sleep-related Eating Disorder Associated with Zolpidem: Cases Compiled from a Literature Review”. Los autores realizaron una extensa búsqueda en bases de datos tanto en inglés como en español. Hallaron 40 casos, de los cuales el 65 % eran mujeres, con una edad promedio de 53 años.

El inicio del trastorno alimentario relacionado con el sueño se produjo con dosis nocturnas de zolpidem superiores a 10 mg. A esta altura, ya debería ser un concepto obvio para todos nosotros. Una dosis de zolpidem superior a 10 mg a la hora de acostarse es, básicamente, buscarse un problema.

El inicio del trastorno alimentario relacionado con el sueño se produjo con la primera dosis o incluso hasta nueve años después de su uso. Por lo tanto, es un factor importante a considerar.

Además, había trastornos del sueño y psiquiátricos comórbidos, como apnea obstructiva del sueño en el 35 % de los pacientes, síndrome de piernas inquietas en el 25 % y depresión clínica en el 32 %. Sin embargo, el tratamiento de estos trastornos comórbidos del sueño y psiquiátricos no previno la aparición del trastorno alimentario relacionado con el sueño inducido por zolpidem. Otro factor importante a considerar.

Veamos otro estudio de la Journal of Clinical Psychiatry de 2016, “Prevalence and Factors Associated with Sleep-related Eating Disorder in Psychiatric Outpatients Taking Hypnotics”. Se trata de un estudio transversal con encuestas realizado en Tokio, Japón.

En este estudio encontraron un 8,4 % de pacientes con trastorno alimentario relacionado con el sueño, que eran significativamente más jóvenes, tenían puntuaciones del Cuestionario de Pittsburg de Calidad del Sueño (PSQI, por sus siglas en inglés) más altas y tomaban dosis de diazepam más altas a las dosis equivalentes de hipnóticos a la hora de acostarse, en comparación con los pacientes que no desarrollaron trastorno alimentario relacionado con el sueño. Tomar dos o más antipsicóticos también fue un factor de riesgo.

Existe otro estudio titulado “Zolpidem for Insomnia: A Double-edged Sword. A Systematic Literature Review on Zolpidem-induced Complex Sleep Behaviors”, publicado en la Indian Journal of Psychological Medicine 2021. Una vez más, se realizó una extensa búsqueda bibliográfica, en bases de datos en Internet, buscando cualquier tipo de conductas complejas durante el sueño asociadas a zolpidem. Identificaron 148 pacientes. Las conductas complejas durante el sueño más frecuentemente reportadas fueron el sonambulismo y el trastorno alimentario relacionado con el sueño.

Es decir, se repite lo que ya sabíamos, pero con más evidencia. Hubo una asociación del 88 % de probabilidad de conductas complejas durante el sueño asociadas al uso de zolpidem. Además, hubo tres series de casos observacionales que encontraron una incidencia del 4,7 %, 69 de 1454 pacientes con conductas complejas durante el sueño asociadas al uso de zolpidem.

Actualmente hay una etiqueta de advertencia de la FDA, del 30 de abril de 2019, en relación a las conductas complejas durante el sueño y los fármacos para el insomnio. La etiqueta de la FDA dice: “Los efectos adversos pueden incluir conductas peligrosas realizadas mientras duerme, como comer, caminar, conducir o participar en una serie de actividades mientras duerme que pueden provocar lesiones o la muerte.”

Según la FDA, tener antecedentes personales de trastorno alimentario relacionado con el sueño es una contraindicación para el uso de zolpidem, y tener antecedentes familiares de trastorno alimentario relacionado con el sueño es una contraindicación relativa. Por lo tanto, en los pacientes a los que se considera recetar zolpidem, además de obtener los antecedentes personales de parasomnias, es necesario obtener los antecedentes familiares de parasomnias.

Veamos los puntos clave.

El zolpidem puede inducir un trastorno alimentario relacionado con el sueño de novo.

Además, las mujeres con insomnio que toman dosis altas de zolpidem, es decir, 10 mg/día o más, y que toman otros psicofármacos, parecerían ser los pacientes más vulnerables a desarrollar un trastorno alimentario relacionado con el sueño.

El riesgo de trastorno alimentario relacionado con el sueño asociado al uso de zolpidem, o inducido por zolpidem, aumenta en situaciones clínicas complejas, como trastornos psiquiátricos, toma simultánea de psicofármacos, apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas y otras afecciones clínicas.

Desde el 30 de abril de 2019, la FDA emitió una “etiqueta de advertencia” con respecto a las conductas complejas durante el sueño inducidas por fármacos para el insomnio.

En pacientes a los que se considere recetar zolpidem, además de obtener los antecedentes personales de parasomnias, es necesario obtener los antecedentes familiares de parasomnias.

Referencias

• Schenck, C. H., Connoy, D. A., Castellanos, M., Johnson, B., Werner, R., Willis, L., Cramer B., Bornemann M.A., & Mahowald, M. W. (2005). Zolpidem-induced amnestic sleep-related eating disorder (SRED) in 19 patients. Sleep, Vol. 28, A259-A259.
• Ho, T., Jimenez, A., Sanchez, I., Seeger, C., & Joseph, M. (2020). Sleep-related eating disorder associated with zolpidem: Cases compiled from a literature review. Sleep Medicine: X, 2, 100019.
• Takaesu, Y., Ishikawa, J., Komada, Y., Murakoshi, A., Futenma, K., Nishida, S., & Inoue, Y. (2016). Prevalence of and factors associated with sleep-related eating disorder in psychiatric outpatients taking hypnotics. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(07), e892-e898.
• Mittal, N., Mittal, R., & Gupta, M. C. (2021). Zolpidem for insomnia: A double-edged sword. A systematic literature review on zolpidem-induced complex sleep behaviors. Indian Journal of Psychological Medicine, 43(5), 373-381.
• Dyer, O. (2019). FDA issues black box warnings on common insomnia drugs. BMJ: British Medical Journal (Online), 365.
• https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-adds-boxed-warning-risk-serious-injuries-caused-sleepwalking-certain-prescription-insomnia