Psicofarmacología práctica de zolpidem, zaleplon y eszopiclona: mecanismos, indicaciones, efectos adversos y posología
Contenido
Autor: Dr. Flavio Guzmán
Editor
Instituto de Psicofarmacología
Aquí tenemos un esquema de este video. Vamos a analizar los aspectos prácticos de los fármacos Z.
La organización es un poco diferente a la de otras presentaciones.
Primero, nos centramos en el mecanismo de acción, las indicaciones, la farmacocinética y la dosificación de zolpidem, zaleplon y eszopiclona.
Finalmente terminamos con una revisión de los efectos adversos y la posología de estos fármacos.
Los hipnóticos no benzodiazepínicos incluyen zolpidem, zaleplon, zopiclona y eszopiclona.
La zopiclona está disponible en Europa, Canadá, Australia y América Latina, pero no en los EE.UU.
Este fármaco ya se puede conseguir como genérico.
Tanto las benzodiazepinas como los hipnóticos no benzodiazepínicos son moduladores alostéricos positivos de GABA-A.
Esto significa que activan el receptor GABA-A indirectamente, mediante la unión a un sitio diferente del sitio de unión del GABA.
El receptor GABA-A tiene 5 subunidades, pero por el momento nos interesa principalmente la subunidad alfa y sus subtipos.
Zolpidem
Mecanismo de acción
El zolpidem es un modulador alostérico positivo de GABA-A, es selectivo para la subunidad alfa 1 del receptor GABA.
Farmacocinética
En cuanto a la farmacocinética, la vida media del zolpidem es de 2,5 horas.
Tiene un inicio de acción a los 30 minutos, y su duración de acción es de 8 horas.
Se metaboliza por el CYP3A4.
Formulaciones
Dependiendo de cada país, hay muchas formulaciones de zolpidem, consulte su vademécum para saber cuáles de ellas está disponible en su país al momento de prescribir.
Entre las formulaciones de liberación inmediata tenemos comprimidos orales, comprimidos sublinguales, un spray oral líquido y comprimidos sublinguales solubles.
Por otro lado, también están disponibles los comprimidos de liberación prolongada, que vamos a estudiar en seguida.
Veamos una comparación entre las formulaciones de liberación inmediata y la de liberación prolongada.
La formulación de liberación inmediata es un comprimido, mientras que la de liberación prolongada es un comprimido bicapa.
En cuanto a aprobación por parte de la FDA, la de liberación inmediata está aprobada para el insomnio de inicio del sueño, mientras que la de liberación prolongada está aprobada para el insomnio de inicio y el insomnio de mantenimiento.
En cuanto a posología, el rango es para el zolpidem de liberación inmediata es de 5 a 10 mg. La de liberación prolongada se dosifica entre 6,25 a 12,5 mg.
Posología
En el 2013 la FDA indicó que se utilizaran dosis menores de zolpidem en mujeres. La razón es que las mujeres tardan más tiempo en eliminar el fármaco, dando como resultado un mayor riesgo de alteraciones residuales.
La dosis inicial recomendada para zolpidem de liberación inmediata (Ambien y Edluar) es de 5 mg para las mujeres y 5 mg o 10 mg para los hombres.
La dosis inicial recomendada de liberación prolongada de zolpidem (Ambien CR) es de 6.25 mg para las mujeres y 6,25 o 12,5 mg para los hombres.
Si las dosis menores no son lo suficientemente eficaces, se puede aumentar a 10 mg en los productos de liberación inmediata y a 12,5 mg en el caso de zolpidem de liberación prolongada.
Zaleplon
Mecanismo de acción
El zaleplon tiene afinidad por la subunidad alfa 1 del receptor GABA-A. Es similar al zolpidem en que ambos son selectivos para la subunidad alfa 1.
El zaleplon está aprobado por la FDA para el tratamiento a corto plazo del insomnio.
Estudios controlados aleatorios han demostrado que el zaleplon es eficaz en la reducción de la latencia de inicio del sueño. Por el contrario, puede que no sea eficaz en el tratamiento del insomnio de mantenimiento.
Farmacocinética
El zaleplon tiene la vida media más corta: 1 hora. El inicio de acción es de 30 minutos, tiene una duración de acción de 4 horas, y se metaboliza parcialmente por CYP3A4.
Posología
El zaleplon se dosifica entre 10 a 20 mg/día. Está disponible en forma de cápsulas de 5 mg y 10 mg.
Se debe tomar inmediatamente antes de acostarse o después de que el paciente se haya acostado y experimente dificultades para conciliar el sueño.
Debemos tener en cuenta que un alto contenido de grasa en las comidas retrasa la absorción, lo que podría reducir el efecto sobre la latencia del sueño.
Eszopiclona
Mecanismo de Acción
La zopiclona y eszopiclona tienen menor afinidad por la subunidad alfa 1 que el zolpidem y el zaleplon.
A diferencia de estos dos fármacos, la zopiclona y la eszopiclona tienen afinidad por las subunidades alfa 2 y alfa 3. Las implicancias clínicas de estas diferencias no están claras.
Farmacocinética
La eszopiclona tiene la vida media más larga, 6 horas. El inicio de acción es de 30 minutos, y la duración de la acción es de 8 horas. Como se puede ver, la vida media es significativamente más larga que la del zaleplon.
Se metaboliza por el CYP3A4
Indicaciones
La eszopiclona está indicada para el tratamiento del insomnio. Los ensayos clínicos patrocinados por el fabricante mostraron una disminución de la latencia del sueño y mejoría del mantenimiento del sueño.
Los estudios de eficacia fueron más largos que los ensayos con zolpidem y zaleplon, hasta 6 meses de duración.
La eszopiclona se dosifica entre 1 a 3 mg al día. Está disponible en forma de comprimidos de 1, 2 y 3 mg.
¿Cómo se dosifica? La dosis inicial recomendada es de 1 mg, inmediatamente antes de acostarse, y al menos 7 u 8 horas antes de la hora prevista para despertarse. La dosis puede aumentarse hasta un máximo de 3 mg si está clínicamente indicado.
Efectos adversos
El riesgo de abuso para los hipnóticos no benzodiazepínicos GABA parece ser menor que el de las benzodiazepinas. Sin embargo, el uso de zolpidem y fármacos relacionados puede causar dependencia, en especial en individuos con antecedentes de abuso de sustancias. Estos fármacos se clasifican como lista IV por la FDA de Estados Unidos, basados en su potencial de abuso y dependencia.
Las alteraciones conductuales no son muy comunes, pero han llamado la atención tanto de los medios de comunicación masivos como de la literatura forense.
Estas alteraciones conductuales relacionadas al sueño incluyen:
- Sonambulismo,
- También actividades como:
- Conducir vehículos
- Tener relaciones sexuales
- Conversaciones y otras interacciones interpersonales
Estos son los comportamientos complejos que los pacientes realizan por la noche mientras no están completamente despiertos. Por lo general, no tienen recuerdos de estas acciones al día siguiente.
Estas conductas se pueden evitar recordándoles a los pacientes que deben acostarse inmediatamente después de tomar el hipnótico.
Los efectos residuales dependen de la dosis y la vida media. Es más probable que aparezca compromiso psicomotor con fármacos que tienen vidas medias más prolongadas y que se toman en dosis mayores a las recomendadas.
En 2014, la FDA publicó una advertencia de que la eszopiclona puede causar compromiso al día siguiente cuando se toma en la dosis diana recomendada de 3 mg/día. Por lo tanto, como resultado, la FDA redujo la dosis inicial recomendada a 1 mg/día.
Conclusiones
Aquí tenemos algunos comentarios de cierre sobre el zolpidem, el zaleplon y la eszopiclona.
El zolpidem tiene una vida media de 2,5 horas. Las indicaciones oficiales dependerán de la formulación; la formulación de liberación prolongada está aprobada para el inicio del sueño y el insomnio de mantenimiento.
El zaleplon tiene la vida media más corta de los hipnóticos no benzodiazepínicos: 1 hora. Es eficaz en la reducción de la latencia del sueño y para el insomnio de mantenimiento.
La eszopiclona tiene la vida media más larga entre los no benzodiazepínicos: 6 horas. El fabricante llevó a cabo un ensayo de 6 meses que mostró eficacia continua. Esta es la razón por la cual algunos médicos optan por la eszopiclona para el tratamiento del insomnio crónico.
Un efecto secundario común es el sabor metálico.
Referencias
- Nutt D. GABA-A receptors: subtypes, regional distribution, and function. J Clin Sleep Med. 2006;2:S7–S11.
- Roehrs, T., & Roth, T. (2012). Insomnia pharmacotherapy. Neurotherapeutics, 9(4), 728-738.
- Ambien (Zolpidem) [Prescribing Information] Bridgewater, NJ : Sanofi-Aventis US LLC
- Ambien CR (Zolpidem extended release) [Prescribing Information] Bridgewater, NJ : Sanofi-Aventis US LLC
- Sonata (Zaleplon) [Prescribing Information] Bristol, Tennessee: King Pharmaceuticals, Inc.
- Scalo, J., & Rascati, K. (2014). Pharmacotherapy for insomnia. Advances in the Management of Primary and Secondary Insomnia, 73
- PL Detail-Document, Comparison of Insomnia Treatments. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. May 2012.
- Lunesta (Eszopiclone) [Prescribing Information] Marlborough, MA: Sunovion Pharmaceuticals Inc.
- Hajak, G.,et al(2003). Abuse and dependence potential for the non‐benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: a review of case reports and epidemiological data. Addiction
- Marin, H; Escobar, J. Clinical Psychopharmacology : A Practical Approach. 1st edition. World Scientific Publishing Company, 2013
- Gunja, N. (2013). In the Zzz zone: the effects of z-drugs on human performance and driving. Journal of Medical Toxicology, 9(2), 163-171.
- FDA warns of next-day impairment with sleep aid Lunesta (eszopiclone) and lowers recommended dose
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