Etiología y diagnóstico del insomnio

Charles F. Reynolds, III, M.D.

Profesor Distinguido de Psiquiatría y Catedrático en Psiquiatría Geriátrica (Emérito) del UPMC, University of Pittsburgh School of Medicine;
Profesor Adjunto de Psiquiatría, Tufts University School of Medicine/MMC

• Para el diagnóstico del insomnio, es importante considerar el historial médico y psiquiátrico de cada paciente.
• Si se tienen en cuenta estos factores, se puede elaborar un plan de tratamiento personalizado en conjunto con el paciente y su familiar.

Ahora hablaremos sobre el proceso diagnóstico de un caso de insomnio.
Si revisan el capítulo de los trastornos del sueño-vigilia del DSM-5, verán que los criterios diagnósticos del insomnio especifican que las quejas sobre la dificultad para conciliar el sueño o mantener el sueño, ocurren al menos tres veces por semana, durante al menos tres meses, y se asocian a un malestar o deterioro clínicamente significativo.

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El núcleo de lo que estamos discutiendo es el círculo vicioso que aquí vemos. La dificultad para dormir causa frustración, que a su vez causa un mayor despertar, y esto una mayor dificultad para dormir. Nuestro objetivo es que a través del proceso diagnóstico y la intervención, reemplacemos este ciclo vicioso por uno virtuoso.

Como parte del proceso diagnóstico, se deben considerar las posibles causas de insomnio en adultos. Se debe tener en cuenta que los diagnósticos diferenciales incluyen los cambios en el ritmo circadiano (síndrome de fase del sueño retrasada o avanzada), los trastornos del sueño primarios y en particular la ocurrencia simultánea de enfermedades médicas y psiquiátricas.

Fármacos recetados, de venta libre y autotratamientos con alcohol o cafeína.

En adultos mayores, se debe considerar la posibilidad de un trastorno neurodegenerativo.

Parte del historial médico y la evaluación incluye una revisión de las prácticas de higiene del sueño. ¿El paciente tiene prácticas que fomentan o que afectan el sueño?

Más adelante hablaremos de esto, cuando veamos el tratamiento conductual del insomnio.

Dentro del diagnóstico diferencial se deben considerar los trastornos del sueño primarios, como la apnea obstructiva del sueño que vimos en el caso de Chip, así como otros problemas como el síndrome de las piernas inquietas, el trastorno de movimiento periódico de las extremidades y el trastorno de comportamiento del sueño REM. Todos estos están descritos junto con sus criterios diagnósticos en el DSM-5, en el capítulo de los trastornos del sueño-vigilia.

Otra parte importante de la evaluación son las comorbilidades médicas y psiquiátricas. Por ejemplo, el dolor relacionado con una neuropatía o artritis, la insuficiencia cardíaca congestiva, el EPOC u otros problemas similares. En los adultos mayores, se deben considerar los trastornos del sistema nervioso central, como la demencia o la enfermedad de Parkinson.

Se debe tener en cuenta qué fármacos toma el paciente y en particular, a qué hora del día.

Por ejemplo, si un fármaco hace que el paciente despierte, es mejor indicarlo en la mañana y no por la noche.

Es importante conocer muy bien todos los fármacos que toma el paciente.

Todo esto lo revisamos con mayor detalle en un capítulo que escribimos Karl Doghramji y yo, publicado en el libro de Charles Nemeroff. Se los recomiendo, aquí aparece citado.

Para el abordaje diagnóstico del insomnio es importante poner atención a los síntomas específicos del insomnio, como la dificultad para conciliar o mantener el sueño, el despertar pronto y el sueño no reparador.

Los síntomas específicos del insomnio ayudan con el diagnóstico diferencial, sobre todo si también se toma en cuenta la edad del paciente.

Por ejemplo, en pacientes jóvenes, la dificultad para conciliar el sueño puede indicar un trastorno del ritmo circadiano del sueño (como un síndrome de fase de sueño retrasada).

Por otra parte, en pacientes mayores, el despertar pronto podría indicar otro tipo de trastorno del ritmo circadiano del sueño (como el síndrome de fase de sueño avanzada) o incluso una depresión clínica.

La dificultad para mantener el sueño puede ser por dolor o por algún trastorno del sueño relacionado con la respiración, como el caso de Chip.

Estas son las conclusiones.Para el diagnóstico de insomnio, es importante tener en cuenta el ciclo circadiano completo o un periodo de 24 horas, además de la historia médica y psiquiátrica de cada paciente. Cabe resaltar que al igual que el dolor, los síntomas del insomnio frecuentemente están determinados por varios factores.

El entender estos factores nos ayuda a elaborar un plan de tratamiento personalizado junto con el paciente y su familiar.

Referencias

• DSM-5 American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing
• Doghramji, K., & Reynolds III, C. F. (2012). Management of Treatment-Resistant Insomnia. Management of Treatment-Resistant Major Psychiatric Disorders, 285.
• Nemeroff, C. B. (Ed.). (2012). Management of treatment-resistant major psychiatric disorders. Oxford University Press