¿Cómo hablar sobre el sueño con los pacientes?

Charles F. Reynolds, III, M.D.

Profesor Distinguido de Psiquiatría y Catedrático en Psiquiatría Geriátrica (Emérito) del UPMC, University of Pittsburgh School of Medicine;
Profesor Adjunto de Psiquiatría, Tufts University School of Medicine/MMC

• Al limitar el tiempo que se pasa en la cama y evitar las siestas, se maximiza el deseo natural del cerebro de dormir.
• Al mantener un horario regular de sueño-vigilia, se refuerza el ritmo de sueño-vigilia.

Hablemos de cómo educar a los pacientes sobre el sueño y sus trastornos.
A mí me gusta hablar con los pacientes y sus familiares sobre los efectos de un sueño inadecuado. En algunos casos, se ven afectadas la memoria y la concentración, o la capacidad para resolver problemas, en particular las funciones ejecutivas. Además, confiere un mayor riesgo de caídas, especialmente en los adultos mayores. Por la carencia crónica del sueño, también puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. El concepto clave que quiero transmitirles es que la calidad del sueño es crucial tanto para la salud mental como para la salud física.

Ahora hablemos sobre el tratamiento de los trastornos del sueño-vigilia, en específico del insomnio, y de cómo usar un método muy práctico, llamado terapia conductual breve para el insomnio.

Este método le enseña al paciente prácticas saludables para dormir. Es decir, un estilo de vida que promueve y protege el sueño, en lugar de uno que pueda afectar e incluso destruir el sueño.

Este tratamiento se basa en los factores fisiológicos que controlan la profundidad, la continuidad y el horario del sueño.

Un aspecto positivo de las intervenciones conductuales de esta terapia es que se basan en los factores fisiológicos que promueven el sueño y en los relojes cerebrales que controlan los horarios del sueño y vigilia. Esto es algo clave y volveremos a mencionarlo.
 
Me gustaría dar crédito a mi colega, el profesor Dan Buysse de la University of Pittsburgh, quien desarrolló esta terapia. También realizó un importante ensayo clínico aleatorizado, publicado hace algunos años en Archives of Internal Medicine, en el cual demostró su eficacia en adultos mayores y de mediana edad tratados en centros de atención primaria.

Las prácticas que educan a los pacientes y sus familiares y promueven el sueño, son una parte importante de la TCBI. Dentro de esas prácticas se encuentra la actividad física.

Lo mejor es hacer ejercicio por la mañana o tarde. Si se hace por la noche, puede aumentar el estado de alerta lo cual dificulta el poder conciliar el sueño.

Las rutinas diarias sirven para que el reloj biológico del cerebro funcione con precisión. Tener un horario regular para comer, hacer ejercicio y otras actividades suele ser muy útil.

También es muy importante tener un entorno cómodo para dormir. La habitación no debe estar ni muy fría, ni muy caliente. Las personas duermen mejor en habitaciones oscuras. A muchas personas con dificultades para dormir les ayuda voltear su reloj despertador para no verlo durante la noche.

Por último, las personas tienen que recordar que la cama es para dormir y para las relaciones sexuales. No tiene otro propósito. Comer, hablar por teléfono, ver televisión o sacar cuentas en la cama puede conducir a un estado mayor de vigilia e impedir al sistema nervioso central entrar en un estado menor de vigilia para poder dormir naturalmente.

Por último, es necesario recordar que la cama se debe usar solo para dormir y tener relaciones sexuales. No tiene otro propósito. Comer, hablar por teléfono, ver televisión o hacer cuentas mientras se está en la cama puede aumentar el estado de alerta lo cual dificulta que el sistema nervioso central se apague y se pueda dormir.

Básicamente, la terapia motiva a los pacientes a hacer pequeños cambios en sus rutinas diarias para disminuir el estado de alerta y permitir que ocurra el proceso natural para conciliar el sueño. Se trata de cambiar el círculo vicioso del que hablamos antes por uno virtuoso que permita que ocurra el sueño normal. Incluso pequeños cambios pueden ayudar a los pacientes a dormir mejor por la noche y sentirse mejor durante el día.

Es de gran utilidad involucrar al cónyuge del paciente y compartir la toma de decisiones para fomentar una mayor constancia y adherencia al tratamiento.

Contrario a las prácticas que promueven el sueño, hay prácticas que lo dañan. Los pacientes deben estar atentos a estas.

Algunas de ellas son el consumo inapropiado de alcohol o cafeína, la preocupación, un entorno inadecuado para dormir y usar la cama para otras cosas que no son dormir o tener relaciones sexuales.

El alcohol ayuda a las personas a dormirse más rápido, el problema es cuando desaparece su efecto durante la noche y las personas despiertan como si no hubieran consumido nada. Además, el alcohol puede aumentar la necesidad de orinar durante la noche. Si el paciente es propenso a tener apnea del sueño, el alcohol, un depresor del sistema nervioso central, puede desencadenarla o empeorarla.

Los pacientes deben estar atentos a la cantidad de cafeína que consumen. Esta puede tener un efecto prolongado de diez horas o más. Además, se encuentra en muchos tipos de alimentos y bebidas.

Las preocupaciones son una causa común de insomnio. Si el cerebro está ocupado pensando o resolviendo problemas, es difícil que se apague y se duerma. A algunas personas les resulta útil, sentarse con lápiz y papel en mano antes de dormir y anotar lo que les preocupa y qué pueden hacer al día siguiente para solucionarlo. Esto, les permite relajarse y dormir. Creo que estos consejos son útiles para disminuir las preocupaciones y el estado de alerta antes de dormir.

Ya hablamos sobre las conductas que promueven o afectan el sueño. Ahora veremos brevemente los dos factores fisiológicos que controlan el sueño.

Primero, cuánto tiempo lleva el paciente despierto. Segundo, el reloj biológico del cerebro que se encuentra en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo.

Como pueden ver, existen dos factores que regulan el sueño, y generalmente funcionan en conjunto. Al final del día, tenemos un mayor deseo de dormir debido a que llevamos mucho tiempo despiertos. Esto activa nuestra capacidad para conciliar el sueño. Durante la noche, el deseo de dormir de nuestro reloj biológico nos ayuda a alcanzar un pico y mantenernos dormidos por más tiempo. Estos son los factores básicos en los que se basa la terapia: cuánto tiempo lleva despierto el paciente y los relojes biológicos que controlan el sueño.

Los puntos clave, desde una perspectiva práctica son: al limitar el tiempo que se pasa en la cama durante la noche, a seis o siete horas, y no tomar siestas durante el día, se maximiza el deseo natural del cerebro de dormir. Esto permite un sueño continuo, profundo y reparador.

Al mantener un horario regular de sueño-vigilia, en particular levantándose a la misma hora todos los días (una práctica clave de la TCBI), se establece y refuerza el control cerebral del ritmo circadiano. Con esto se logra un sueño nocturno de mayor calidad, el cual permite estar alerta durante el día.

Referencias

• Buysse, D. J., Germain, A., Moul, D. E., Franzen, P. L., Brar, L. K., Fletcher, M. E.,… & Monk, T. H. (2011). Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Archives of internal medicine, 171(10), 887-895.

• Doghramji, K., & Reynolds III, C. F. (2012). Management of Treatment-Resistant Insomnia. Management of Treatment-Resistant Major Psychiatric Disorders, 285.