El impacto perjudicial de la depresión sobre la enfermedad de Parkinson: ¿cómo manejarlo?

Greg Pontone, M.D., M.H.S.

Director de Parkinson’s Disease Neuropsychiatry Clinic
Johns Hopkins University School of Medicine

• La depresión en la enfermedad de Parkinson tiene un impacto adverso mayor sobre la calidad de vida que los síntomas motores.
• La depresión en la enfermedad de Parkinson se asocia con mayor discapacidad física general.
• Los ISRS y la terapia cognitivo-conductual tienen la mejor evidencia en cuanto a eficacia y seguridad en el tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson.

En esta presentación, se hará un enfoque en los trastornos depresivos en la enfermedad de Parkinson. La depresión en esta enfermedad tiene un efecto mayor sobre la calidad de vida que incluso los síntomas motores que definen a la enfermedad.

El mayor estudio en curso de pacientes con la enfermedad de Parkinson y los resultados sobre la calidad de vida iniciado originalmente por la National Parkinson Foundation han demostrado que cuando se observan los síntomas longitudinalmente, la depresión y la ansiedad contribuyen al efecto adverso sobre la calidad de vida al menos de igual forma que los temblores, la rigidez y otros síntomas. Esto hace que sea un síntoma clínico muy importante que se debe intentar aliviar cuando se trata a un paciente con esta enfermedad.

Como se mencionó en videos anteriores, las tasas de prevalencia de trastornos depresivos en la enfermedad de Parkinson son más elevadas que en la población general e incluso que en otras enfermedades de niveles discapacitantes similares, con tasas de prevalencia desde aproximadamente un 25 % para la depresión mayor hasta un 50 % si se incluye a los trastornos depresivos mayor y menor, como la distimia.

Se observa que existe una relación con la gravedad de los síntomas. Tener temblores más graves, rigidez más grave o depresión, ser un adulto de edad avanzada o llevar más tiempo con la enfermedad, predicen la no remisión de los episodios depresivos. Por lo tanto, estas características pueden influenciar la naturaleza episódica de los trastornos depresivos en la enfermedad de Parkinson.

La depresión está claramente asociada a las deficiencias motoras y la discapacidad que existen en la enfermedad de Parkinson. Inicialmente, se pensó que podría ser una asociación unidireccional, pero se condujo un estudio (del que se hablará a continuación) que demostró que existe una relación bidireccional entre la depresión y la discapacidad física.

Se realizó un estudio en mi centro sobre los efectos longitudinales de la depresión sobre las actividades físicas del diario vivir y la enfermedad de Parkinson. En dicho estudio, observamos a 136 individuos a quienes se les hizo un seguimiento durante el estudio longitudinal de la enfermedad. Estos pacientes ingresaron al estudio en su primera consulta (denominado el nivel basal) y se les hizo un seguimiento cada dos años.

En este gráfico se observan los seis primeros años de su participación en el estudio. En el eje y, las actividades del diario vivir se calificaron usando la escala de discapacidad de Northwestern University. En esta, los puntajes más bajos indican mayor discapacidad y los puntajes más altos mayor funcionalidad. En el eje x, se muestra desde el nivel basal (momento cero) hasta los seis años de duración del estudio. Lo primero que se observa es que independientemente de si el paciente tiene depresión sintomática, no tiene depresión o tuvo un episodio depresivo que remitió por cualquiera sea el motivo, y haya sido o no tratado, la pendiente de las tres líneas desciende con el paso del tiempo. Sencillamente, así es la naturaleza de un trastorno neurodegenerativo. Con el paso del tiempo, se verá un aumento del deterioro físico. Lo que sí es interesante, es que si se observa la línea azul, que indica personas con depresión sintomática en cualquier momento (en el nivel basal, o en el seguimiento de los dos, cuatro o seis años posteriores), estas tienen una funcionalidad física (al decir actividades físicas se habla de caminar, higienizarse, alimentarse, vestirse y hablar) de un nivel inferior que los pacientes que no padecen de depresión. Básicamente, sabemos que la depresión afecta directamente la capacidad de funcionar físicamente. Estos datos se presentaron en la conferencia plenaria anual de la International Movement Disorder Society. La buena noticia a nivel clínico es que si se tratan a los pacientes que sufren de depresión o si esta remite de forma espontánea, estos no solo sienten alivio al dejar de sufrir la depresión, sino que también mejora su discapacidad física.

El tratamiento del trastorno depresivo mayor en la enfermedad de Parkinson se ha estudiado a lo largo de los años. Básicamente, lo que es importante saber es que casi todos los tratamientos estándares para la depresión en la población general pueden probarse en la enfermedad de Parkinson. Esto incluye la TEC, la EMTr, la terapia cognitivo-conductual, todas las clases de antidepresivos, los ISRS, los IRSN y los tricíclicos.

Sin embargo, con los tricíclicos se debe tener cuidado porque tienen efectos secundarios anticolinérgicos. Las personas con la enfermedad de Parkinson tienen mayor probabilidad de experimentar los efectos confusionales causados por los efectos secundarios anticolinérgicos y además, un aumento en el riesgo de caídas.

Aquí se ven indicadores claros de que la eficacia se encuentra con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la terapia cognitivo-conductual. Ambos mejoraron considerablemente la depresión en la enfermedad de Parkinson y presentan la mejor evidencia a favor. Sin embargo, existe evidencia considerable en estudios individuales a favor de IRSN, como el Effexor. En conclusión, como primera opción de tratamiento, se deben elegir primero los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la terapia cognitivo-conductual porque además estos tienen un perfil bajo de efectos secundarios.

Cuando se usan antidepresivos, existe la preocupación de que podrían interactuar con ciertas terapias de sustitución dopaminérgica; específicamente la rasagilina y selegilina que se usan frecuentemente para tratar la enfermedad. Estas son inhibidores selectivos de la MAO-B, es decir, reversibles. Si bien existe una advertencia teórica en contra del uso concurrente, existen grandes ensayos clínicos sobre la enfermedad que demuestran que se han usado concurrentemente para tratar la enfermedad de Parkinson sin aumentar los efectos adversos generales. Definitivamente se debe ser cauteloso pero en la práctica clínica de la enfermedad de Parkinson, los antidepresivos se usan en combinación con los inhibidores selectivos de la MAO-B.

Curiosamente, aunque se cree que es un antidepresivo que probablemente tenga algunas propiedades prodopaminérgicas, no existe evidencia que sugiera que el bupropión tenga algún beneficio extra para la depresión en la enfermedad de Parkinson en comparación con las otras clases de antidepresivos. Por otro lado, no existen pruebas que indiquen que es menos eficaz. Por lo que es también una opción muy aceptable pata tratar la depresión.

Los puntos clave de esta presentación son que la depresión tiene un efecto negativo mayor sobre la calidad de vida que los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. La depresión en la enfermedad de Parkinson se asocia con una mayor discapacidad física en general. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la terapia cognitivo-conductual tienen la mejor evidencia a favor de eficacia y seguridad para el tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson.

Referencias

1. National Parkinson Foundation, Press Release November 2012
2. https://parkinson.org/research/Parkinsons-Outcomes-Project/Key-Findings
3. Pontone, G. M., Bakker, C. C., Chen, S., Mari, Z., Marsh, L., Rabins, P. V., … & Bassett, S. S. (2016). The longitudinal impact of depression on disability in Parkinson disease. International journal of geriatric psychiatry, 31(5), 458-465.
4. Bomasang-Layno, E., Fadlon, I., Murray, A. N., & Himelhoch, S. (2015). Antidepressive treatments for Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Parkinsonism & related disorders, 21(8), 833-842.