Habilidades de psicoterapia para la práctica diaria: integración de la psicoterapia en la medicina ordinaria

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica,
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• Cuando se trabaja con pacientes resistentes al tratamiento, es útil tener un diagnóstico general que considere la persona individual del paciente.
• Identificar y abordar la resistencia a los fármacos nos brinda habilidades para fomentar la alianza terapéutica.
• Considerar la tensión entre el juego a corto plazo, centrado en el control sintomático inmediato, y el juego a largo plazo, invitando al paciente a formar una alianza con nosotros.

Así que en este vídeo vamos a hablar de las habilidades psicoterapéuticas en la práctica diaria o de lo que yo consideraría una especie de psicoterapia médica ordinaria.

Y creo que el punto básico es que ciertamente como psiquiatras y creo que para las enfermeras profesionales esto también es cierto, hay un grado de formación en psicoterapia en la residencia y de hecho en la residencia hay una cantidad considerable de formación en psicoterapia.

Y esas habilidades que aprendimos como psicoterapeutas pueden y, argumentaré, deben integrarse en las formas en que proporcionamos la farmacoterapia porque realmente tiene el potencial de mejorar los resultados.

Y voy a hablar de esto desde una perspectiva psicodinámica y mirando a través de la lente de la investigación de Blagys y Hilsenroth en 2000. Y lo que hicieron Blagys y Hilsenroth fue observar los tratamientos psicodinámicos y los tratamientos cognitivos conductuales e identificaron siete características distintivas de la psicoterapia psicodinámica que incluían la exploración de las fantasías del paciente, la discusión de las experiencias pasadas o el contexto de desarrollo del paciente, la identificación de temas y patrones recurrentes, el enfoque en la relación terapéutica.

Centrarse en otras relaciones, explorar los intentos de evitar los pensamientos y sentimientos angustiosos, lo que equivale a abordar la resistencia y centrarse en el afecto y la expresión de la emoción. De lo que quiero hablar es de las formas en que estas siete características de la psicoterapia psicodinámica pueden y deben integrarse en la farmacoterapia habitual.

Y vamos a empezar por la primera de ellas, la exploración de las fantasías.
Ahora bien, esta no es la forma en que usted haría como terapeuta de la TIE, ya sabe, las fantasías más amplias del paciente, sus, ya sabe, ese tipo de cosas, sino cosas que están más específicamente relacionadas con la comprensión que el paciente tiene de su enfermedad y la forma en que entiende y se relaciona con los fármacos.

Así que, de nuevo, puede que queramos evaluar, hacernos una idea de la fantasía del paciente sobre lo que significa su enfermedad, cómo la contrajo.
Y como dije en una charla anterior, cuando los pacientes tienen teorías biogenéticas reduccionistas de la enfermedad, esto tiende a conducir a un peor pronóstico. Así que si determinamos que el paciente tiene algunas suposiciones o fantasías que le restan poder, podemos abordarlas.

Del mismo modo, probablemente queramos entender algo acerca de las fantasías del paciente sobre los fármacos, sus deseos sobre los medicamentos y sus temores sobre los mismos.

Así que probablemente sea útil articular algo sobre los temores del paciente para poder abordarlos en el curso de su trabajo como clínico prescriptor.

En términos de fantasías, uno también podría querer entender y explorar los objetivos de desarrollo más amplios del paciente. Así que ya sabe, cuáles son sus fantasías sobre su vida, adónde intentan llegar y esto nos ayuda a comprender algo sobre la relación del paciente con la salud y nos ayuda a posicionarnos de un modo que pueda minimizar el conflicto.

En términos de una discusión sobre la experiencia pasada o el contexto de desarrollo del paciente, puede que en nuestras evaluaciones iniciales queramos obtener una historia psicosocial centrada en algunas cosas, modelos tempranos de relaciones de cuidado.

Si existen patrones relacionales recurrentes, pacientes, por ejemplo, a los que les aterroriza la dependencia y por eso empiezan a hacer estallar las relaciones cuando se sienten dependientes, cabe imaginar que es probable que eso se recree en la relación farmacoterapéutica, en la que el paciente empieza a sentirse dependiente de sus medicamentos y luego se asusta y quiere dejar de tomarlos.

Es posible que también queramos entender la comprensión del paciente sobre cómo su historia vital contribuyó a los problemas que presenta, lo que complica las cosas, ayuda al paciente a tener en mente un modelo más complicado y no simplemente un modelo biogenético.

Y esto nos da formas de considerar y abordar cómo la historia pasada del paciente está influyendo en sus tratamientos actuales.

Así, por ejemplo, si un paciente le ha dicho que sus padres le juzgaban y condenaban y le hacían daño, una pregunta sencilla que podría volver a hacerle es ¿cómo ha afectado esto a su forma de relacionarse con los médicos? Y el paciente puede exponerle allí mismo, ya sabe, el tipo de problemas que es probable que tenga y entonces eso también le da algo cuando surja más adelante en el tratamiento en el que puede referirse a, oh, recuerda que hablamos de cómo, al principio, cómo, ya sabe, surgen sus problemas de confianza, me pregunto si eso es lo que está pasando ahora. Y te pone en una mejor posición para poder trabajar ese tipo de cosas.

Otro rasgo distintivo del tratamiento psicodinámico es la identificación de temas y patrones recurrentes y como estaba sugiriendo la historia del desarrollo realmente nos da una línea de base para identificar esos temas y patrones recurrentes y podemos anticipar como he dicho los patrones relacionales característicos se recrean con fármacos a menudo.

Los pacientes con relaciones desordenadas con la autoridad cuidadora traerán esto al trabajo. Y saber algo de esto de antemano nos permite, o bien adelantarnos, o al menos abordar más eficazmente en el momento estas transferencias algo predecibles antes de que se manifiesten o se conviertan en un verdadero problema en el tratamiento.

Otra característica distintiva de los tratamientos psicodinámicos es el enfoque en el afecto y la expresión de la emoción. Y no me estoy refiriendo a la forma en que realmente se intenta ayudar a los pacientes a conectar con sus sentimientos y a expresar sus sentimientos en el tratamiento psicodinámico, sino más bien, ya sabe, no tanto a la liberación de la emoción como al uso de nuestras sensibilidades psicodinámicas para sintonizar con los afectos que podrían señalar dificultades con nuestra medicación.

Así que ciertamente, como psicoterapeuta, clínico, ya sabe, está atento a los pequeños signos de que el paciente se siente triste o que se siente ansioso o que se siente enfadado y entonces, ya sabe, ayudar al paciente a identificar los afectos que podrían ser, proporcionar información útil sobre el proceso de prescripción.

Otro rasgo distintivo de los tratamientos psicodinámicos es el enfoque en la relación médico-paciente y como ya he dicho la alianza es más importante y potente que los ingredientes activos de los antidepresivos probablemente.

Y por eso queremos centrarnos realmente en fomentar una alianza que empodere al paciente como socio, que integre los objetivos de desarrollo del paciente. Así que no sólo pensamos en deshacernos de la enfermedad del paciente, sino que también pensamos adónde quiere llegar y cómo podemos utilizar los fármacos para ayudarle a obtener sus objetivos como persona, lo que creo que nos sitúa en una mejor alianza paciente-humano-humano para bien.

Y creo que otra cosa que podemos hacer es autorizar explícitamente al paciente a hablar de sus problemas de pareja.
Así que les diré a mis pacientes que, dado lo que sabemos sobre el impacto de la alianza en los resultados del tratamiento, no sólo quiero que me digan si estoy haciendo algo que no les gusta, sino que necesito que me lo digan. Y ya sabe, hablará con pacientes, cuando haga esto, hablará con pacientes que le dirán que han estado haciendo tratamiento durante, ya sabe, a veces décadas y, y un médico no les ha autorizado tan explícitamente a expresar sus preocupaciones o a ser críticos. Y en realidad es una parte poderosa e importante del desarrollo de una buena alianza.

En cuanto a centrarnos en la relación farmacoterapéutica, debemos ser conscientes de que nuestro acto de prescribir puede evocar un sinfín de transferencias negativas y ansiedades primitivas.

Otra cosa a tener en cuenta es que cuando los pacientes quieren nuevos fármacos, cuando de repente aparecen nuevos efectos secundarios que no habían tenido, cuando usted o los pacientes empiezan a preguntarse, ya sabe, ¿deberíamos pedir otra opinión?, todas estas cosas deberían alertarle o al menos plantearle una pregunta sobre si se está produciendo algún tipo de transferencia o contratransferencia negativa.

Otra y supongo que la final, ya saben, bueno, otra forma en la que los fármacos o la psicodinámica pueden estar implicados en la farmacoterapia es en nuestra, nuestra exploración de los intentos de evitar pensamientos y sentimientos angustiosos o abordar la resistencia. Y ya sabe, en conferencias anteriores, hemos hablado de las formas en que los fármacos pueden utilizarse a la defensiva para no saber algo sobre uno mismo o a la defensiva para no sentir sentimientos que son apropiados para el desarrollo.

Así que cuando determinemos que los pacientes están utilizando los fármacos de forma que sirvan a fines defensivos poco útiles, tal vez queramos empezar a discutirlo y explorarlo con nuestros pacientes.

Y por último, ya sabe, que deberíamos pensar en centrarnos en las relaciones interpersonales, pero la relación interpersonal en este caso es la relación con la medicación.

Y destacaré que los fármacos, para muchos de nuestros pacientes, representan importantes relaciones de objeto. Y para algunos de nuestros pacientes, según mi experiencia, la relación con su medicación es más importante para ellos que cualquier relación en su vida, ¿verdad?

Esos fármacos pueden funcionar como objetos transitorios, ya sabe, algo así como el osito de peluche, el chupete o la mantita, donde el mero hecho de tenerlo ayuda al paciente a sentirse mejor.

En el peor de los casos, los fármacos también pueden haber sustituido a las personas. Al igual que nuestros pacientes han aprendido muy pronto que no se puede contar con las personas cuando se acude a ellas en busca de ayuda. Puede que obtenga ayuda pero puede que obtenga algo que realmente no desea.

Así que en ese caso, realmente queremos entender la relación con los fármacos.

Como demostró Alicia Powell en su artículo sobre La vida de los fármacos en 2001, si se explora la relación del paciente con los fármacos se puede aprender muchísimo sobre cómo se relacionan los pacientes no sólo con los medicamentos sino con las personas del mundo. Así que también es una rica fuente de comprensión sobre el material consciente.

Así que, para recapitular, cuando trabajamos con pacientes complejos resistentes al tratamiento, es útil disponer de un diagnóstico global que tenga en cuenta la persona del paciente además de la comprensión de la enfermedad en sí.

Identificar y abordar las resistencias a tomar medicamentos nos proporciona las habilidades necesarias para fomentar una alianza terapéutica que puede marcar la diferencia entre los tratamientos que funcionan y los que no.

A menudo también tenemos que considerar la tensión entre el juego corto en el que nos preocupamos por el control sintomático inmediato y el juego largo en el que realmente invitamos al paciente a una alianza con nosotros en la que hay más experimentación, más toma de decisiones compartida y una mayor posibilidad.

Referencias

• Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: A review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7(2), 167-188. 
• Mintz, D. (2022). Psychodynamic psychopharmacology: Caring for the treatment-resistant patient. American Psychiatric Pub.
• Krupnick, J. L., Sotsky, S. M., Simmens, S., Moyer, J., Elkin, I., Watkins, J., & Pilkonis, P. A. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of mental health treatment of depression collaborative research program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 532-539.
• Powell A. D. (2001). The medication life. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10(4), 217–222.