Guía de tratamiento de la psicosis y trastorno bipolar posparto

Marlene Freeman, M.D.

Directora asociada de Center for Women’s Mental Health in Perinatal and Reproductive Psychiatry,
Massachusetts General Hospital;
Profesora adjunta de Psiquiatría,
Harvard Medical School

• Evitar el ácido valproico en mujeres en edad reproductiva.
• Puede ser apropiado el uso del litio en el embarazo, si la mujer responde a este.
• No se recomienda la lactancia materna en mujeres tratadas con litio.
• No se recomienda cambiar de estabilizador del humor durante el posparto.
• Conversar con la paciente la opción de no dar lactancia materna.

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Ahora hablaremos de las estrategias de tratamiento para el trastorno bipolar y la psicosis posparto.
Generalmente, el tratamiento agudo de la psicosis posparto es la hospitalización.

Es importante descartar condiciones médicas como trastornos tiroideos u otros posibles factores que pudieran estar causando la sintomatología. Usualmente, el tiempo de hospitalización depende del estado clínico.

En realidad, hay pocos estudios sobre el tratamiento de la psicosis posparto porque es rara y ha sido difícil de estudiar. El tiempo en el que las pacientes se recuperan de la psicosis posparto es variable. Muchas mujeres tendrán que suspender la lactancia ya sea porque están tomando estabilizadores del ánimo o porque están hospitalizadas en un lugar en el que no se permite la estancia de bebés.

En muchos países hay unidades maternoinfantiles, pero en los Estados Unidos hay muy pocas de estas unidades con hospitalización.

El tratamiento farmacológico de la psicosis posparto es un estabilizador del ánimo y/o un antipsicótico. Varios de los nuevos antipsicóticos han demostrado que también pueden funcionar como estabilizadores del ánimo. Si es necesario se pueden utilizar fármacos para tratar específicamente la ansiedad, el insomnio o la agitación.

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Si bien no hay muchos estudios, hubo uno en Europa de Bergink y colaboradores en el cual realizaron un protocolo para pacientes hospitalizadas y el uso secuencial de diferentes tratamientos para la psicosis posparto.

En el primer paso, se les administró una benzodiacepina para la agitación y el sueño, encontraron que muy pocas pacientes mejoraban con esto.

En el siguiente paso se les agregó un antipsicótico, ya fuese haloperidol o uno atípico. Una fracción de las pacientes remitieron con esta combinación.

En el tercer paso del algoritmo se les agregó litio. El 73 % de las mujeres remitieron. Parece ser que el litio desempeña un papel muy importante en la psicosis posparto, la cual con frecuencia tiene una presentación similar a la manía. Las mujeres con psicosis posparto responden particularmente bien al litio. Así que con frecuencia, el tratamiento es una combinación de litio con un antipsicótico.

Los investigadores también consideraron la TEC en el algoritmo, aunque ninguna de las pacientes llegó a este paso porque mejoraron con el tratamiento farmacológico.

Ahora, realmente no sabemos ni tenemos estudios suficientes sobre el tratamiento a largo plazo de la psicosis posparto. Por lo tanto, con los estudios que existen, no queda claro cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento farmacológico cuando solo han tenido un único episodio de psicosis posparto.

Muchas de las mujeres que desarrollan psicosis posparto es porque tienen un trastorno psiquiátrico, como el bipolar. Y en ese caso, el trastorno bipolar se debe tratar como tal, es decir, con un tratamiento farmacológico continuo.

La recomendación estándar es que las mujeres continúen el tratamiento farmacológico de seis a doce meses después de un episodio psicótico en el posparto.

Un tema muy importante son los estabilizadores del ánimo durante la lactancia.

Anteriormente ya hablamos de los antidepresivos durante la lactancia. Los antidepresivos, en general, se consideran compatibles con la lactancia. Dentro de los estabilizadores del ánimo están los antipsicóticos atípicos, la lamotrigina, el litio y el valproato. Como ya mencionamos, el valproato se asocia a un alto riesgo de defectos congénitos y a trastornos del neurodesarrollo. Por eso, habitualmente evitamos el valproato en las mujeres en edad reproductiva. Por lo tanto, tampoco lo consideraríamos en el posparto.

Por otra parte, muchas mujeres reciben tratamiento con litio durante el posparto. Y de todos los medicamentos que usamos, es el que sabemos que tiene más posibles complicaciones durante la lactancia. Han habido reportes de casos de toxicidad en bebés con altos niveles de litio en sangre. En algún momento, la Academia Americana de Pediatría, contraindicó su uso durante la lactancia. Así que en general, no se recomienda la lactancia si las pacientes están en tratamiento con litio, aunque ocasionalmente algunas mujeres sí lo hacen. Pero no es recomendable.

Un estudio evaluó a parejas de madre y bebé para determinar bajo qué condiciones las mujeres podían amamantar de forma segura si estaban en tratamiento con litio. A partir de este estudio, se determinó que si los bebés tenían una monitorización estrecha de los niveles séricos de litio, de la función tiroidea y la renal, entonces la lactancia podría ser razonable. Si la madre está estable en monoterapia con litio, podría amamantar, si el pediatra lo aprueba y se hace la monitorización. Nuevamente, no recomendamos la lactancia cuando las mujeres están en tratamiento con litio, pero algunas mujeres la prefieren. Y en esos casos, recomendamos monitorizar estrechamente los niveles de litio, la función tiroidea y renal del bebé además de asegurarse de que el pediatra está al tanto.

En el caso de los antipsicóticos atípicos, no hay mucha información sobre su uso durante la lactancia. No se considera que estén contraindicados, pero más bien es incierto. Si las mujeres toman antipsicótico durante el embarazo y lo continúan, consideramos que el bebé ya ha estado expuesto y la exposición probablemente será menor durante la lactancia que durante el embarazo. Así que no está contraindicada la lactancia en mujeres en tratamiento con antipsicóticos atípicos.

La lamotrigina también se ha evaluado en parejas de madre y bebé, y parece que su uso es razonable durante la lactancia.

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Durante el posparto también tenemos que pensar en cómo evitar un nuevo embarazo, hasta que la paciente lo desee nuevamente. Empezamos por hablar con las pacientes sobre qué método anticonceptivo usarán, hay que asegurarse de que ya hayan contemplado esto.

También tenemos que considerar las posibles interacciones de los psicofármacos con los anticonceptivos orales. Algunos de los fármacos que utilizamos en los trastornos psiquiátricos disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales, como la carbamazepina, la oxcarbazepina, el topiramato, la hierba de San Juan, el modafinilo y el armodafinilo.

La interacción entre la lamotrigina y los anticonceptivos orales es al contrario. Los anticonceptivos orales disminuyen el nivel en sangre de la lamotrigina. Por lo tanto, si se inicia un anticonceptivo oral, podría ser necesario ajustar la dosis de lamotrigina.

Estos son los puntos clave:

El valproato es altamente teratogénico y a largo plazo se asocia con trastornos del neurodesarrollo. Como el riesgo es muy alto, no recomendamos su uso en ninguna mujer en edad reproductiva.

El litio se ha asociado a un mayor riesgo de defectos cardiovasculares, en particular a la anomalía de Ebstein con la exposición durante el primer trimestre, sin embargo, el riesgo absoluto es bajo. Es decir, el número real de mujeres afectadas es bajo. Si una mujer responde particularmente bien al tratamiento con litio, puede ser apropiado continuarlo durante todo el embarazo.

En mujeres que responden bien al litio y que lo toman durante el embarazo, no se recomienda la lactancia.

Y aunque no se recomienda el uso de litio durante la lactancia, sigue siendo uno de los pocos fármacos en los que estaría justificado su uso.

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Tampoco recomendamos cambiar el estabilizador de ánimo durante el posparto. Es decir, si una mujer responde bien al litio y está estable, no recomendamos que cambie el litio por otro fármaco para poder amamantar.

Discutir con la paciente la opción de no amamantar para no poner en riesgo su salud mental.

Y aunque no se recomienda el uso de litio durante la lactancia, sigue siendo uno de los pocos fármacos en los que estaría justificado su uso.