Gabapentina, topiramato y baclofeno en el trastorno por consumo de alcohol

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.
Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría,
Escuela de Medicina de Yale
Director Médico, Academia Americana de Psiquiatría de Adicciones

• El topiramato requiere una titulación lenta comenzando con 25 mg dos veces al día, para evitar el enlentecimiento cognitivo y las altas tasas de abandono del tratamiento.
• La gabapentina puede ser más eficaz en pacientes con antecedentes de síntomas graves de abstinencia alcohólica.
• El baclofeno parece ser más efectivo en pacientes desintoxicados que en aquellos no desintoxicados para mantener la abstinencia.

Ahora, hablemos sobre la ampliación de opciones de tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol. Estos son medicamentos que no están aprobados por la FDA para el tratamiento del TCA y los tres más comunes son gabapentina, topiramato y baclofeno.

Gabapentina y topiramato. Hablemos de ellos juntos. Ambos son fármacos antiepilépticos. La gabapentina está principalmente indicada para el tratamiento de la neuropatía, el topiramato para el tratamiento de convulsiones y migrañas.

Comencemos con la declaración número 11 de las Directrices de la APA. Sugieren que el topiramato o la gabapentina pueden ofrecerse a pacientes con trastorno por consumo de alcohol moderado a severo que: uno, tienen como objetivo reducir el consumo de alcohol o lograr la abstinencia; dos, prefieren topiramato o gabapentina o no toleran o no han respondido a naltrexona y acamprosato, y no tienen contraindicaciones para el uso de estos medicamentos, como por ejemplo, alergias a ellos. Así que, aunque este uso es fuera de indicación, existe un apoyo bastante fuerte en el campo para el uso de estos medicamentos y no tendrían problemas al utilizarlos en personas con trastorno por consumo de alcohol.

Es importante destacar que, especialmente la gabapentina aquí en Estados Unidos, se usa ampliamente porque las personas suelen venir de la desintoxicación con gabapentina por dos razones. Es antiepiléptica, por lo que debería proteger contra las convulsiones por abstinencia alcohólica. Y dos, es calmante, por lo que trata la ansiedad que acompaña a la abstinencia de alcohol. Por estas dos razones, los pacientes ya llegan a ustedes con gabapentina después de someterse a la desintoxicación.

¿Por qué funcionarían la gabapentina y el topiramato? Bueno, en una discusión anterior había hablado sobre el glutamato como un elemento negativo en términos de favorecer cosas como el deseo intenso, pero también que el GABA es un elemento positivo. La gabapentina potencia el tono GABAérgico y, por lo tanto, debería reducir el deseo intenso, la irritabilidad, la impulsividad y el consumo de sustancias. El topiramato suprime el tono glutamatérgico y por lo tanto hace lo mismo: reduce el deseo intenso, la irritabilidad, la impulsividad y el consumo de sustancias. Así que ambos tienen razones preclínicas por las que serían efectivos en el tratamiento de muchas sustancias, no solo el alcohol.

Para resumir, la gabapentina potencia el tono GABAérgico y así suprime la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. El topiramato suprime el tono glutamatérgico y, a través de la liberación aumentada de taurina, potencia el tono GABAérgico.

Topiramato. Hablemos primero de este porque, de hecho, la evidencia es un poco más sólida de que es efectivo en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol que para la gabapentina. Necesitan comenzar con dosis bajas y aumentar lentamente. De lo contrario, entra en juego el apodo ‘dopamax’, donde las personas se sienten lentas, cognitivamente embotadas, realmente no les gusta. Y es por eso que muchos estudios de topiramato muestran altas tasas de abandono, porque hubo un aumento demasiado rápido de la dosis.

En la semana 1, serían 25 mg por la mañana y por la noche. Semana 2, 50 mg mañana y noche. Semana 3, 75 mg mañana y noche. Semana 4, 100 mg por vía oral mañana y noche.

Luego pueden ir un poco más rápido. Semana 5, 150, 150. Y semana 6, 200, 200.

Ahora, si ya están obteniendo eficacia en términos de que la persona ha logrado su objetivo de reducir el uso o la abstinencia, no necesitan seguir aumentando la dosis. Así que tengo pacientes que están con 50 mg dos veces al día o 75 mg dos veces al día, y no aumento más.

Los efectos secundarios del topiramato incluyen mareos y somnolencia; problemas con el habla, la memoria y la visión – estos realmente hacen que las personas lo abandonen; entumecimiento, hormigueo y ardor en brazos y piernas, lo cual es un poco sorprendente dado que debería ser como la gabapentina pero no lo es; ese sabor metálico, sensación de nerviosismo, dolores de estómago, diarrea, fiebre y pérdida de peso. A algunas personas realmente les gusta porque existe la leyenda urbana de que perderán mucho peso, pero a menudo las personas sí pierden algo de peso.

Síntomas de resfriado. Pueden presentarse algunos problemas oculares graves, pensamientos y comportamientos suicidas y, lo que es importante, acidosis metabólica. Si tienen acidosis metabólica, no es bueno en términos de lo que está sucediendo con sus riñones. En ensayos clínicos, se han reportado abandonos de hasta el 60%. Por lo tanto, no es fácilmente tolerado.

Veamos ahora ese metaanálisis de Blodgett et al. de 2014. Pueden ver aquí una muy buena puntuación de Hedges o G, que es similar a una razón de posibilidades, de poco menos de 0.5 para lograr la abstinencia, así como para el consumo excesivo. Así que cuando es tolerado, puede ser un medicamento muy efectivo para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.

Gabapentina. También podría usarse fuera de indicación para el trastorno por consumo de alcohol. Aunque algunas personas comienzan directamente con 300 mg tres veces al día y eso es bien tolerado, si no es bien tolerado, alguien se vuelve demasiado sedado y no quiere usarlo. Yo utilizo un enfoque más conservador comenzando con 100 mg tres veces al día, especialmente en aquellos propensos a la sedación. Y luego, si es bien tolerado, pasaré a 200 mg tres veces al día o si no tienen sedación en absoluto, iré directamente a 300 mg tres veces al día después de una semana más o menos.

En la abstinencia alcohólica médicamente controlada, los pacientes comienzan de inmediato con 300 mg tres veces al día, y se ajusta rápidamente la dosis para controlar los síntomas, y luego hacen la transición ya con el medicamento. Así, los pacientes llegan a mí con 300 mg tres veces al día o 600 mg tres veces al día. ¿Por qué tan alto? Porque, de hecho, tendemos a eliminar la mayor parte a través de nuestro tracto gastrointestinal. Así que si hubieran tirado ese pez dorado por el inodoro, no tendría una convulsión pronto. Se absorbe mal.

Así que entre quienes tratamos el trastorno por consumo de alcohol, podemos llegar hasta 900 mg tres veces al día. Pero en clínicas de dolor crónico, he visto dosis de hasta 5400 mg al día. En instituciones correccionales, debido a que es muy calmante, este es un medicamento que ha llegado a ser abusado por algunos. Y además, las personas tienden a sentir que prolonga el efecto de los opioides, por lo que también es abusado por aquellos con trastorno por consumo de opioides. Así que tengan cuidado y estén atentos a cualquier señal de uso excesivo.

Efectos secundarios comunes. El más común es la sedación, pero también hay mareos, algo de edema, aumento de peso y problemas oculares. En entornos carcelarios, puede ser mal utilizada. Y cuando se combina con opioides o benzodiacepinas, puede exacerbar la supresión respiratoria. Así que si alguien llega a ustedes y ya está tomando una benzodiacepina y un opioide, lo cual automáticamente me pone en alerta, yo tendería a no añadir gabapentina a eso.

Si observamos el metaanálisis de Kranzler y colegas en 2019, pueden ver que los días actuales de consumo excesivo tienen un tamaño del efecto algo mayor, algo así como 0.3 frente a lo que resulta ser un efecto no significativo sobre la abstinencia. Por eso hablé primero del topiramato, porque en la mayoría de los criterios de valoración, el topiramato muestra eficacia para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, mientras que la gabapentina es algo similar a la naltrexona al tener un efecto sobre los días de consumo excesivo pero no sobre la abstinencia.

También muestro aquí un efecto de Anton y colegas en 2020 donde pueden ver, interesantemente, que aquellos con puntuaciones altas de abstinencia alcohólica versus puntuaciones bajas mostraron un efecto mucho mayor para la gabapentina. Así que aquellos que tienen puntuaciones altas de abstinencia alcohólica y fueron tratados por eso cuando llegaron a ustedes podrían ser mejores candidatos para el uso terapéutico de gabapentina que aquellos que no tuvieron mucha abstinencia alcohólica.

Finalmente, baclofeno. El baclofeno es un agonista GABA-B. Generalmente se usa para el tratamiento del espasmo. Puede ser abusado pero no con frecuencia. Y en dosis muy altas, incluso hay bombas implantables de baclofeno que pueden ser efectivas para aquellos con espasticidad marcada como en esclerosis múltiple, lesión cerebral traumática, etc. Debería reducir la tasa de disparo en las vías de recompensa y reducir los efectos reforzantes del alcohol. Los metaanálisis son bastante variados en cuanto a si el baclofeno logra puntos finales efectivos en el trastorno por consumo de alcohol.

En una revisión Cochrane de 2023, y encuentro que estas revisiones Cochrane a menudo son muy extensas pero conservadoras en sus conclusiones, en un análisis de 17 estudios con menos de 2000 participantes con trastorno por consumo de alcohol, las dosis de baclofeno fueron de 30 mg al día en promedio, y en comparación con placebo, el baclofeno probablemente ayudó a las personas con trastorno por consumo de alcohol a reducir el riesgo de recaída y aumentar el riesgo de días de abstinencia.

Fue más efectivo en aquellos entre pacientes desintoxicados que en no desintoxicados, así que nuevamente pacientes que llegan a ustedes habiendo logrado algún grado de abstinencia. Probablemente no hay diferencia en la tasa de días de consumo excesivo o deseos intensos. El baclofeno no aumentó la tasa de abandono a pesar de una carga de efectos secundarios bastante alta, especialmente debido a la sedación.

Ahora, la dosificación de baclofeno comienza con aproximadamente 5 mg tres veces al día, y generalmente cada una o dos semanas pueden ajustar eso en 5 mg por dosis. Así que podrían ir a 15 mg al día, luego después de una a dos semanas, 30 mg al día. Pero pueden ajustar tan rápido como cada tres días. Aunque parezca increíble, en ensayos clínicos se han utilizado dosis de hasta 400 mg al día. Personalmente nunca he hecho eso, pero los ensayos clínicos, especialmente en Europa, han respaldado el uso de dosis altas para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.

Los efectos secundarios son sedación, mareos, debilidad, fatiga. Dolor de cabeza, no lo veo muy a menudo. Problemas para dormir, náuseas, aumento de la micción. Nuevamente, cuando se combina con opioides o benzodiacepinas, al igual que con la gabapentina, puede exacerbar la supresión respiratoria, así que tengan cuidado.

Existe algo llamado dosificación personalizada de baclofeno, que es el uso de estas dosis altas. Aumentan la dosis de baclofeno gradualmente hasta que un paciente siente una ausencia de deseo intenso de alcohol. Ese es el método personalizado y la dosis puede ser bastante variable. Nuevamente, el uso de dosis altas es más efectivo que las dosis bajas. Los estudios observacionales han mostrado consistentemente una marcada efectividad del baclofeno con este enfoque. El análisis de las circunstancias en las que ocurren efectos adversos graves sugiere que un monitoreo cuidadoso de la prescripción de baclofeno podría prevenir una gran mayoría de efectos adversos graves, es decir, visitas más frecuentes, una titulación más cuidadosa para evitar efectos adversos graves.

Los efectos sedantes combinados del alcohol y el baclofeno pueden explicar la mayoría de los efectos adversos graves, y por lo tanto en estos estudios, y he incluido uno de de Beaurepaire et al. en 2024, que de hecho sienten que si monitorean cuidadosamente lo que está sucediendo con el alcohol, y proporcionan niveles más altos de atención para prevenir el uso de alcohol durante la titulación de baclofeno, pueden llevarlos a una dosis efectiva sin efectos adversos graves o abandono.

Así que los puntos clave para el uso de tres medicamentos no aprobados por la FDA para el trastorno por consumo de alcohol. Estos son topiramato, gabapentina y baclofeno. La gabapentina actúa para potenciar el tono GABAérgico. El topiramato suprime el tono glutamatérgico y potencia el tono GABAérgico. El topiramato, aunque es menos bien tolerado que la gabapentina, promueve la abstinencia y reduce los días de consumo excesivo en aquellos con trastorno por consumo de alcohol.

La gabapentina se usa más ampliamente ya que es mejor tolerada, y a menudo se inicia durante el tratamiento de la abstinencia alcohólica. En esos pacientes, parece más efectiva para reducir el consumo excesivo en aquellos con abstinencia alcohólica en comparación con aquellos con abstinencia leve o sin abstinencia. Y finalmente, el baclofeno como agonista GABA-B debería reducir los efectos reforzantes del alcohol, pero los metaanálisis han sido variados en cuanto a respaldar su eficacia como medicamento para el trastorno por consumo de alcohol.

Referencias

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Anton, R. F., Latham, P., Voronin, K., Book, S., Hoffman, M., Prisciandaro, J., & Bristol, E. (2020). Efficacy of Gabapentin for the Treatment of Alcohol Use Disorder in Patients With Alcohol Withdrawal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine, 180(5), 728–736. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0249

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