Farmacoterapia para el trastorno por atracones: antidepresivos y anticonvulsivantes

Scott Crow, M.D.
Profesor Adjunto, Universidad de Minnesota
Ex presidente, Academia de Trastornos Alimentarios

• Los antidepresivos reducen los atracones en el TPA, y se suelen recomendar dosis altas (equivalentes a 60 mg de fluoxetina).
• El topiramato puede ser eficaz tanto para reducir los atracones como para el cambio de peso, pero requiere una titulación muy lenta durante varias semanas para mejorar la tolerabilidad.
• Es fundamental clarificar los objetivos del tratamiento —como la abstinencia de atracones, la reducción de pensamientos relacionados con el trastorno alimentario o el cambio de peso— antes de seleccionar una estrategia farmacológica.

Ahora, pasemos a hablar sobre los tratamientos farmacológicos para las personas con trastorno por atracón. Esta situación es más similar al tratamiento de la bulimia nerviosa, ya que existe abundante evidencia sobre la efectividad de los tratamientos con medicamentos.

En términos generales, existen tres grupos de medicamentos que se utilizan clínicamente. El primero, al igual que en el tratamiento de la bulimia nerviosa, son los antidepresivos. El segundo son los medicamentos anticonvulsivantes, que se utilizan por sus efectos supresores del apetito y de los impulsos, no por sus efectos anticonvulsivantes. No se considera que sea un trastorno convulsivo, sino que buscamos este efecto adicional de estos medicamentos. Y por último, existe un interés creciente en el uso de medicamentos estimulantes, particularmente con la llegada de la lisdexanfetamina.

Al considerar el tratamiento del trastorno por atracón con medicamentos, es fundamental hablar con los pacientes sobre sus objetivos de tratamiento. Típicamente tenemos tres objetivos potenciales. El primero es disminuir los atracones o, idealmente, lograr la abstinencia completa. Este es el objetivo tanto en los tratamientos psicoterapéuticos como en los farmacológicos. El segundo es disminuir los pensamientos, impulsos y rumiaciones relacionados con el trastorno alimentario, lo cual también aplica tanto para la psicoterapia como para la farmacoterapia.

El tercer objetivo es el cambio de peso. Ciertamente vemos muchas personas con trastorno por atracón que desean perder peso. Vemos muchos pacientes cuyos médicos de atención primaria pueden estar ayudando a manejar problemas con el azúcar en sangre, los lípidos o la hipertensión, y que también desearían ver una disminución en su peso. Pero es importante aclarar con los pacientes cuáles de estos objetivos son importantes para ellos.

Existe buena evidencia de que cuando las personas acuden al tratamiento, tendemos a enfocarnos realmente en los atracones y los pensamientos relacionados con el trastorno alimentario. Sin embargo, para muchas personas que buscan tratamiento, el cambio de peso puede ser el objetivo más importante. Es fundamental identificar esto y estar en sintonía con el paciente o al menos entender su perspectiva antes de comenzar el tratamiento. Esto es importante porque diferentes medicamentos tienen diferentes efectos sobre estos distintos objetivos.

En cuanto a los antidepresivos para el tratamiento del trastorno por atracón, es similar a lo que vimos con la bulimia nerviosa. Primero, la gran mayoría de los antidepresivos parecen funcionar en términos de disminuir los atracones y existe evidencia de que pueden reducir las rumiaciones o impulsos del trastorno alimentario hasta cierto punto. Esto es válido para los ISRS, tricíclicos, IRSN y prácticamente todos los antidepresivos más nuevos han recibido atención clínica o de investigación en cuanto a su uso para el trastorno por atracón.

En su uso, al igual que para el tratamiento de pacientes con bulimia nerviosa, se utilizan dosis altas. Una dosis de 60 mg de fluoxetina o su equivalente tiende a ser el estándar al que apuntamos. Aunque para ser justos, el trabajo clínico lo respalda. No hay tantas comparaciones claras de dosis como las que tenemos para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Observamos un perfil de efectos secundarios típico de los antidepresivos, muy similar al que se ve en otros grupos. No vemos realmente mucha variación entre las diferentes clases de antidepresivos en cuanto a sus efectos. Parecen ser generalmente similares en términos de sus efectos beneficiosos para los atracones.

Sin embargo, algo crucial es que, si bien estos medicamentos son útiles en el tratamiento de los síntomas de atracón, no parecen tener mucho impacto en el peso, y es aquí donde resulta fundamental asegurarse de tener claridad sobre los objetivos del paciente. Porque si usted piensa que el enfoque es el atracón y el paciente piensa que el enfoque principal es cambiar el peso, pueden tener una evaluación muy diferente sobre si el tratamiento funcionó o no cuando todo esté dicho y hecho. Por eso es importante aclarar esto desde el principio.

Esto nos lleva a los medicamentos anticonvulsivantes para aquellos con trastorno por atracón, específicamente el topiramato y la zonisamida utilizados de forma no indicada en la etiqueta. Estos son claramente útiles para los atracones, donde hay alguna evidencia de cambio en el peso, lo que puede ser particularmente cierto para el tratamiento con topiramato.

Por otro lado, existen problemas de tolerabilidad con el uso del topiramato en general, donde tiende a causar problemas de memoria verbal y puede causar hormigueo o entumecimiento en los dedos. Estos efectos son muy relevantes en su uso para el trastorno por atracón. Con frecuencia tienden a limitar el tratamiento, pero proporcionan efectos tanto en los atracones como en el peso.

La clave para usar el topiramato con éxito parece ser una titulación muy, muy lenta. Por supuesto, en otros usos el topiramato se titula relativamente rápido, siendo el ejemplo obvio cuando se busca controlar las convulsiones. Si el objetivo es el control de las convulsiones, parece bastante razonable avanzar rápidamente hasta alcanzar una dosis efectiva. Pero para aquellos con trastorno por atracón, a menudo se realiza una titulación lenta durante muchas semanas y quizás retrocediendo si comienzan a aparecer algunos efectos secundarios para luego intentar titular nuevamente. Esto tiende a mejorar la tolerabilidad y hacerlo más útil para más personas.

Para resumir los puntos clave, al igual que en el tratamiento de la bulimia nerviosa, existe una amplia variedad de medicamentos que son beneficiosos en el tratamiento del trastorno por atracón. La amplia variedad de antidepresivos puede aportar beneficios. Sin embargo, generalmente no proporcionan beneficios en términos de pérdida de peso, sino principalmente en los objetivos relacionados con los atracones. Los anticonvulsivantes – topiramato y zonisamida – parecen proporcionar algún beneficio para los atracones y probablemente algún beneficio en términos de pérdida de peso, aunque claramente son más difíciles de tolerar para las personas.

Referencias

• Crow, S. J. (2019). Pharmacologic treatment of eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 42(2), 253-262. https://doi.org/10.1016/j.psc.2019.01.007
• McElroy, S. L., Guerdjikova, A. I., Mori, N., & O’Melia, A. M. (2012). Pharmacological management of binge eating disorder: current and emerging treatment options. Therapeutics and Clinical Risk Management, 8, 219–241. https://doi.org/10.2147/TCRM.S25574
• Arnold, L. M., McElroy, S. L., Hudson, J. I., Welge, J. A., Bennett, A. J., & Keck, P. E. (2002). A placebo-controlled, randomized trial of fluoxetine in the treatment of binge-eating disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 63(11), 1028-1033. https://doi.org/10.4088/jcp.v63n1113
• McElroy, S. L., Arnold, L. M., Shapira, N. A., Keck, P. E., Jr., Rosenthal, N. R., Karim, M. R., Kamin, M., & Hudson, J. I. (2003). Topiramate in the treatment of binge eating disorder associated with obesity: A randomized, placebo-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 160(2), 255–261. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.2.255