Farmacoterapia del trastorno por atracón: lisdexanfetamina

Scott Crow, M.D.
Profesor Adjunto, Universidad de Minnesota
Ex presidente, Academia de Trastornos Alimentarios

• La lisdexanfetamina es un tratamiento aprobado por la FDA para el trastorno por atracón y puede ofrecer beneficios adicionales en pacientes con TDAH comórbido.
• Es fundamental mantener la terapia farmacológica en pacientes que responden al tratamiento del trastorno por atracón, ya que los estudios de discontinuación muestran altas tasas de recaída.
• Al abordar la ambivalencia hacia el tratamiento, es importante clarificar los objetivos terapéuticos y dialogar sobre cómo las preocupaciones relacionadas con el peso influyen en las decisiones terapéuticas.

A continuación, debemos hablar sobre el uso de estimulantes en el tratamiento del trastorno por atracón.

Esto se ha vuelto relevante debido a los estudios realizados sobre la lisdexanfetamina como tratamiento para el trastorno por atracón, que recibió la aprobación de la FDA en 2015. Existen estudios tanto a corto como a largo plazo, estudios de discontinuación con placebo y un sólido conjunto de investigaciones que han demostrado claramente la eficacia de la lisdexanfetamina. Aunque cuenta con la indicación de la FDA, el amplio rango de efectos observados tiende a ser relativamente similar a lo que hemos visto con otros agentes para el trastorno por atracón.

Probablemente no es que la lisdexanfetamina sea más efectiva, sino que es una alternativa que produce efectos. Se presume que tiene diferentes mecanismos de acción y considero que conceptualmente es atractivo que pueda funcionar de manera diferente. Es útil para el trastorno por atracón y también puede causar cambios en el peso.

Potencialmente tiene diferentes beneficios en la comorbilidad, particularmente para personas con TDAH que también pueden tener trastorno por atracón. Esta resulta ser una comorbilidad común y este podría ser un caso donde el uso de lisdexanfetamina podría abordar ambas condiciones. Por otro lado, hay que preocuparse por los riesgos de dependencia. Otra comorbilidad relativamente común en personas con trastornos alimentarios, incluido el trastorno por atracón, son los trastornos por uso de sustancias. Esto debe influir significativamente en las decisiones de prescripción para el trastorno por atracón.

Tenemos un estudio particularmente bueno sobre lisdexanfetamina que nos revela algo importante sobre la duración del tratamiento. Este es un gran estudio multicéntrico que incluyó a más de 400 personas. Los participantes recibieron 50 o 70 mg diarios de lisdexanfetamina y todos en ese ensayo recibieron el medicamento real. Después de los primeros seis meses de tratamiento, fueron asignados aleatoriamente para continuar con lisdexanfetamina o recibir una píldora de placebo equivalente. Estos eran personas que habían logrado el cese completo o una disminución marcada de los atracones. Se les dio seguimiento para ver si sus síntomas regresaban o si mantenían su mejoría.

El estudio demostró que continuar con lisdexanfetamina mantuvo a la gran mayoría de las personas en una buena recuperación clínica. Sin embargo, para aquellos que cambiaron a placebo, la probabilidad de recaída en los síntomas de atracón fue bastante alta. Esto ocurrió frecuentemente en esa muestra. Este es un dato clínicamente muy útil porque sugiere que, al menos durante un período de meses, si alguien se está beneficiando del medicamento y desea continuar obteniendo el beneficio que ha estado recibiendo, probablemente necesite continuar con la medicación.

No creo que este sea un efecto específico de la lisdexanfetamina. Considero que es un efecto del tratamiento farmacológico para el trastorno por atracón. Sospecho que también es aplicable al tratamiento de la bulimia nerviosa. Esto no significa un tratamiento de por vida. No tenemos estudios que respondan específicamente a esa pregunta. Pero la experiencia clínica ciertamente sugiere que si alguien recibe medicación para el trastorno por atracón y obtiene un buen beneficio, tenemos muchas personas que después de algunos años pueden suspenderlo y continuar muy bien. Por lo tanto, no es algo de por vida, pero apuntar a tres o seis meses de tratamiento y luego suspenderlo probablemente sea decepcionante para muchas personas.

En el contexto del trastorno por atracón, pero realmente en todos los tratamientos de trastornos alimentarios, quiero hablar brevemente sobre la ambivalencia respecto a los medicamentos. Nos encontramos con esto frecuentemente en el tratamiento psiquiátrico. Es al menos tan común en los enfoques farmacoterapéuticos para personas con trastornos alimentarios como en cualquier otra área de la psiquiatría. Observamos preocupaciones sobre el uso de medicamentos en general. Gran parte tiende a centrarse en el aumento de peso. Existe un amplio conocimiento en la población general sobre el tema del aumento de peso y los medicamentos psiquiátricos, y esto realmente tiende a impactar en la disposición a considerar la medicación.

Lo primero es que esta es un área donde es particularmente útil dar tiempo, proporcionar información sobre medicamentos, pero en muchos casos no considerar presionar para comenzarlos de inmediato. Esto tiene sentido en este tratamiento porque puede estar viendo a alguien en un momento en que está comenzando enfoques nutricionales y psicoterapéuticos, y realmente esperaríamos que estos puedan ser muy efectivos y necesiten algo de tiempo. Creo que todos hemos tenido la experiencia de descubrir que presionar fuertemente para comenzar medicamentos puede no ser tan exitoso, pero dar un poco de espacio puede realmente aumentar la probabilidad de poder hacerlo.

Para todos los trastornos alimentarios, especialmente el trastorno por atracón, es importante aclarar los objetivos del tratamiento y comprender qué papel podría jugar la pérdida de peso en los objetivos del paciente. También es útil aclarar en el tratamiento de la anorexia y la bulimia cuáles son sus objetivos de tratamiento y, en particular, que sus objetivos de tratamiento no implican que los medicamentos induzcan un aumento de peso significativo. Es fundamental tratar de entender cuáles son los aspectos negativos que percibe el paciente. Esto nuevamente llevará principalmente a discusiones sobre el aumento de peso.

En la comunidad de tratamiento de trastornos alimentarios, gran parte de este tratamiento se realiza en entornos especializados y en entornos grupales y de alta intensidad, y las personas que reciben tratamiento hablan, incluyendo mucho sobre medicamentos, por lo que esto puede tener más impacto que en otros lugares.

Además, es importante conocer las experiencias pasadas de las personas con el tratamiento médico, el tratamiento psiquiátrico y los medicamentos psiquiátricos. A menudo no han sido buenas. Y para aquellos con trastorno por atracón en particular, la frecuencia con la que han experimentado estigmatización por el peso durante el tratamiento es extraordinaria y esto realmente tiene un impacto tremendo en las personas. Estoy bastante seguro de que esto ocurre más en el grupo con trastorno por atracón que en la mayoría de los grupos de pacientes que vemos en el mundo de la psiquiatría, y es fundamental entender esto al intentar comenzar el tratamiento.

Los puntos clave que destacaría en esta sección son, primero, que la lisdexanfetamina es claramente útil para personas con trastorno por atracón. No está tan claro que sea más útil que otros medicamentos, pero es algo útil a considerar, particularmente quizás para aquellos con TDAH concurrente y sin preocupaciones por uso de sustancias. Y está indicada por la FDA.

El segundo punto clave que destacaría es la importancia de considerar el uso de medicamentos en personas con trastornos alimentarios, incluido el trastorno por atracón, como un proceso a largo plazo. También señalaría la naturaleza crítica de comprender las experiencias previas de tratamiento, pero especialmente las malas experiencias previas en aquellos con trastorno por atracón, porque este es un fenómeno clínico extremadamente importante.

Referencias

• Hudson, J. I., McElroy, S. L., Ferreira-Cornwell, M. C., Radewonuk, J., & Gasior, M. (2017). Efficacy of Lisdexamfetamine in Adults With Moderate to Severe Binge-Eating Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 74(9), 903–910. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.1889
• Soutullo, C. A., & Babatope, T. T. (2022). Attention deficit hyperactivity disorder and eating disorders: an overlooked comorbidity? Anales del sistema sanitario de Navarra, 45(1), e0994. https://doi.org/10.23938/ASSN.0994
• Tapoi, C. (2022). Comorbidity of Substance Use Disorders and Eating Disorders: a major concern for mental health care professionals. European Psychiatry, 65(S1), S578. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2022.1481
• Crow, S. J. (2019). Pharmacologic treatment of eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 42(2), 253-262. https://doi.org/10.1016/j.psc.2019.01.007
• McElroy, S. L., Guerdjikova, A. I., Mori, N., & O’Melia, A. M. (2012). Pharmacological management of binge eating disorder: current and emerging treatment options. Therapeutics and Clinical Risk Management, 8, 219–241. https://doi.org/10.2147/TCRM.S25574