Farmacoterapia de la demencia: desde los inhibidores de la colinesterasa hasta las terapias anti-amiloide

Lauren B. Gerlach, DO, MS.
Profesora Asistente de Psiquiatría
Universidad de Michigan

• Los inhibidores de la colinesterasa están indicados para la demencia leve a moderada y pueden ayudar a tratar las alucinaciones visuales en la demencia con cuerpos de Lewy o en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. El parche transdérmico de rivastigmina minimiza los efectos adversos gastrointestinales.
• El dextrometorfano/quinidina (Nuedexta) puede reducir la agitación en la enfermedad de Alzheimer, pero requiere precaución debido al riesgo de prolongación del QT y de caídas.
• Las infusiones anti-amiloide (lecanemab/donanemab) pueden ralentizar el deterioro cognitivo, pero requieren monitoreo con resonancia magnética y están contraindicadas en pacientes que reciben anticoagulación.

A continuación, hablaremos sobre el manejo farmacológico de la demencia.

Los principales medicamentos que consideramos utilizar son los inhibidores de la colinesterasa y la memantina. En la mayoría de las formas de demencia, generalmente hay una pérdida de neuronas colinérgicas. En la enfermedad de Alzheimer, esto tiende a ocurrir en el hipocampo. Por lo tanto, los inhibidores de la colinesterasa pueden ayudar a prevenir la degradación de la acetilcolina.

Sabemos que los efectos secundarios más comunes con estos medicamentos suelen ser náuseas, vómitos y diarrea, estos efectos gastrointestinales pueden provocar pérdida de peso. Los inhibidores de la colinesterasa también pueden causar bradicardia. La memantina puede provocar agresividad, confusión, dolores de cabeza y mareos, y tiende a estar más indicada para la demencia más avanzada o al menos moderada.

Cuando analizamos el uso de estos medicamentos y si pueden mejorar los trastornos conductuales en la demencia, al revisar los metaanálisis combinados, existe un beneficio general para el uso de inhibidores de la colinesterasa. En general, reducen el inventario neuropsiquiátrico en aproximadamente 2 puntos. Sin embargo, esta es una escala que va de 0 a 144, por lo que es un beneficio estadísticamente significativo, pero el jurado aún está deliberando si este beneficio es clínicamente significativo.

Todos podemos pensar en pacientes donde hemos usado estos medicamentos y han sido útiles. Una situación en la que estaría más inclinado a usar inhibidores de la colinesterasa sería en el contexto de demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson, donde los pacientes pueden tener alucinaciones visuales problemáticas. Existe evidencia de que los inhibidores de la colinesterasa pueden ser útiles para tratar estas alucinaciones visuales.

El uso de inhibidores de la colinesterasa está indicado en todos los niveles de gravedad de la demencia. Generalmente, comenzamos con donepezilo o Aricept primero y luego cambiamos de agente si se desarrollan efectos secundarios. Para pacientes que tienen efectos secundarios gastrointestinales significativos con el uso de medicamentos orales, existe un parche transdérmico de rivastigmina que generalmente puede ayudar a evitar algunos de esos efectos secundarios gastrointestinales.

La memantina generalmente se titula durante cuatro semanas hasta 10 mg dos veces al día o una versión de liberación prolongada de 28 mg, y está indicada para demencia moderada a grave. A menudo consideramos reducir la dosis si los pacientes presentan confusión persistente o insuficiencia renal crónica.

La decisión de cuándo suspender el tratamiento puede ser difícil. En general, recomendamos suspender el tratamiento en enfermedad grave o en etapa terminal donde hay incapacidad para responder al entorno, dependencia de otros para la mayoría de las actividades de la vida diaria o hay una expectativa de vida limitada, como cuando las personas ingresan a cuidados paliativos. Pero realmente se necesita una actualización de las guías, tanto para iniciar como para discontinuar estos tratamientos.

Los agentes más nuevos que están disponibles son tratamientos dirigidos al amiloide para personas que viven con enfermedad de Alzheimer sintomática temprana con patología amiloide confirmada. Los dos medicamentos disponibles son lecanemab y donanemab, que son Leqembi o Kisunla, y estos medicamentos se unen al amiloide y eliminan su acumulación. Se administran como una infusión cada dos semanas, y la dosis se basa en el peso.

Las tomografías PET han demostrado que estos medicamentos pueden llevar a la eliminación del amiloide cerebral. En ensayos de investigación con lecanemab y donanemab, encontraron que las personas con síntomas leves de enfermedad de Alzheimer experimentaron menos deterioro en el pensamiento y la función diaria a los 18 meses con el medicamento. Por lo tanto, hubo una moderada ralentización del deterioro cognitivo.

Sin embargo, estos medicamentos vienen con efectos secundarios significativos. Pueden tener reacciones relacionadas con la infusión y algo que nos preocupa se llama ARIA, o anomalías de imagen relacionadas con amiloide, que son inflamación y hemorragias cerebrales que requieren monitoreo con IRM recurrentes para detectarlas. No se recomiendan para pacientes que toman anticoagulantes o trombolíticos. Estos ensayos clínicos también excluyeron a pacientes con accidente cerebrovascular o AIT, pacientes con trastornos hemorrágicos, convulsiones o depresión grave, por lo que no conocemos cómo actúan estos medicamentos o su seguridad en esas condiciones.

El tratamiento es generalmente por al menos 18 meses y creo que todavía hay preguntas sobre cómo podría ser el mantenimiento continuo después de eso. Se necesitan IRM recurrentes para monitorear y buscar estas posibles hemorragias cerebrales o inflamación. El costo es de aproximadamente $27,000 a $32,000 por año cubierto por Medicare. Las IRM generalmente están indicadas un año antes del inicio del tratamiento y luego seguimiento antes del 5º, 7º y 14º tratamientos, y continuar con IRM para pacientes seleccionados.

Mencionaré Nuedexta o dextrometorfano/quinidina, que es una combinación aprobada para el afecto pseudobulbar, que se usa fuera de indicación para la agitación en la enfermedad de Alzheimer. Esto ha sido investigado para uso fuera de indicación a través de un estudio llamado TRIAD, que demostró mejoras estadísticamente significativas en los síntomas de agitación para pacientes que viven con demencia. Sin embargo, existen algunas preocupaciones significativas de seguridad, incluida la prolongación del intervalo QT, mareos y caídas. Se debe usar con precaución en ancianos frágiles y requiere monitoreo con electrocardiogramas.

Puntos clave para esta sección: Los inhibidores de la colinesterasa están indicados para demencia leve a moderada y los principales efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos y diarrea. Si esos efectos secundarios gastrointestinales se vuelven demasiado problemáticos con medicamentos orales, existe un parche transdérmico, el parche de rivastigmina que puede utilizarse. La memantina está indicada para demencia moderada a grave y los principales efectos secundarios incluyen confusión, dolores de cabeza, mareos y agresividad.

Las infusiones anti-amiloides para la enfermedad de Alzheimer temprana con patología amiloide confirmada pueden ralentizar ligeramente el deterioro cognitivo, pero hay efectos secundarios significativos, incluido ARIA, que son hemorragias cerebrales e inflamación, y estos medicamentos requieren IRM seriadas para su monitoreo. Nuedexta o dextrometorfano/quinidina puede reducir la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero requiere precaución debido a la prolongación del intervalo QT y el riesgo de caídas.

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