Fármacos durante la lactancia: pautas y clasificación

Lauren M. Osborne, M.D.

Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias Conductuales y Ginecología y Obstetricia,
Directora asociada, Women’s Mood Disorders Center,
Directora de becas, Advanced Specialty Training Program in Reproductive Psychiatry,
Johns Hopkins University School of Medicine

• Los factores del fármaco determinarán cuánto pasará a la leche.
• El metabolismo del bebé determinará cómo un fármaco ingerido a través de la leche afectará al lactante.
• Los médicos deben evaluar los riesgos de una enfermedad no tratada para la madre y el lactante frente a los riesgos del fármaco para el bebé.
• Los recursos de información sobre fármacos y lactancia se focalizan en el riesgo para el lactante.

En esta charla me gustaría hablar brevemente sobre cómo los fármacos pasan a la leche y cómo entendemos esto, ya que, para determinar si podría haber algún efecto adverso necesitamos entender este pasaje.

¿Qué determina el paso a la leche? Existen varios factores. El primero, que ya mencioné en la charla anterior, es el peso molecular. Al inicio y al final de la lactancia, las moléculas grandes pueden pasar fácilmente, pero durante la mayor parte de la lactancia solo pueden pasar las pequeñas. Las moléculas de hasta 200 Da pasarán fácilmente, y a veces, las de hasta 1000 Da también podrán hacerlo. Si tienen un tamaño mayor, será mucho más difícil que lo hagan.

La concentración del fármaco también afecta lo que pasa a la leche. La mayoría de fármacos pasarán por difusión, pero algunos requieren un transporte activo.

La solubilidad en lípidos es otro factor a considerar. Es importante recordar que es una membrana lipídica y, por lo tanto, es mucho más probable que cualquier molécula liposoluble pase a la leche.

El grado de unión a proteínas también es importante. Las moléculas con una alta unión a proteínas pasan a la leche más fácilmente.

El grado de ionización también es importante. Cualquier molécula con un alto grado de ionización puede pasar a la leche más fácilmente.

El volumen de distribución es importante debido a que la forma en la que el fármaco se distribuya en el plasma materno determinará la disponibilidad para pasar a la leche.

Si el fármaco tiene una vida media corta, una alta concentración en la leche promoverá el paso a la circulación materna.

En relación al pKa los fármacos de bases débiles pueden quedar atrapados en el compartimento de la leche ya que es más ácido que la sangre. Por lo tanto, son factores que deben considerarse. Por otra parte, cada fármaco podría tener diferentes combinaciones de todos estos factores y esto podría o no afectar su paso a la leche.

Es importante recordar algunos datos sobre la excreción en la leche. En mi experiencia, tuve pacientes que tomaban fármacos durante el embarazo y repentinamente decían: “No quiero exponer al bebé a través de la leche”, y en realidad esto no tiene ningún sentido.

Durante el embarazo, la mayoría de los fármacos atravesarán la placenta y el nivel del fármaco en el suero fetal se equilibrará con el del suero materno. Eso significa que la dosis y eliminación materna controlan el nivel sérico del bebé. Ambas son las únicas que controlan el nivel sérico del bebé.

Durante la lactancia, los lactantes están expuestos solo a una fracción de la dosis materna. Por lo tanto, la dosis que recibe y la eliminación del bebé controlan el nivel sérico en el lactante.

Durante el embarazo, influyen solo factores maternos, mientras que durante la lactancia, influyen factores tanto maternos como del lactante, pero en realidad el bebé está recibiendo una fracción mucho menor del fármaco durante la lactancia.

Esto significa es que si una mujer tomó un fármaco durante el embarazo, no existe razón para suspenderlo durante la lactancia.

Es importante recordar que la glándula mamaria no es un órgano principal de eliminación de fármacos ni es un reservorio. Entonces, una vez que el fármaco ingresa a la glándula, no se elimina de la glándula ni tampoco se queda allí.

El lactante está expuesto solo a la cantidad de fármaco que se excreta en la leche mientras se alimenta. Esto no significa que el fármaco se acumula en el plasma de la mujer, pasa a la leche y se queda allí esperando a que el lactante se alimente, sino que el bebé se alimenta de la leche que se produce mientras la madre lo amamanta. Por lo tanto, la cantidad de fármaco a la que está expuesto el lactante es la cantidad que se excreta mientras se alimenta.

Es muy importante comprender la farmacocinética del lactante para tener una idea de lo que los fármacos están haciendo en el bebé.

Cuando el bebé nace, el pH gástrico es neutro. El primer día el pH disminuye y alrededor del décimo día vuelve lentamente a la neutralidad. Esta variación del pH afectará la absorción de los fármacos.

El lactante tiene un tiempo de tránsito intestinal más lento que el adulto y además presenta una deficiente digestión de grasas.

Las bacterias intestinales son muy importantes para mantener la salud del lactante. Estas son completamente diferentes según el modo de parto. Por lo tanto, los bebés que nacen por parto vaginal tendrán diferentes bacterias que los que nacen por cesárea.

A causa de los fármacos que utilizamos, es fundamental conocer que la barrera hematoencefálica de un recién nacido es mucho más permeable que la de un adulto. Eso significa que los fármacos que solemos utilizar llegarán más fácilmente al cerebro del lactante.

Muchas de las enzimas CYP tienen menor actividad en el lactante que en los adultos, incluidas las CYP450 1A2, 3A4, 2C19 y 2D6. Todas estas son esenciales para metabolizar los fármacos que utilizamos.

La combinación de estos factores llevan a que la tasa de eliminación sea mas baja en los lactantes.

Es importante recordar que, aunque se debe considerar la cantidad de fármaco que llega al lactante, también se debe tener en cuenta que la eliminación y el metabolismo del fármaco son diferentes en los bebés respecto a los niños.

Otra consideración importante es evaluar los riesgos de utilizar el fármaco en comparación con los de no hacerlo. Mucha gente dice: “quiero comparar los riesgos con los beneficios”. Pero esta no es la forma más precisa de pensar cuando se trata de una mujer y un niño en el posparto, ya que, se debe evaluar el riesgo del fármaco frente al riesgo de una enfermedad no tratada tanto para el bebé como para la madre. Por otra lado, la necesidad materna del fármaco es un punto fundamental.

También, debemos tener en cuenta los posibles efectos adversos en la madre y en la familia en caso de no tratar la enfermedad.

Debemos tener en cuenta el acceso y respuesta de la madre al tratamiento no farmacológico. Algunas mujeres pueden no tener acceso a la psicoterapia o algunas pueden no responder a ella, por lo que en estos casos un fármaco puede ser la mejor opción.

También debemos recordar el efecto del fármaco sobre la producción de leche y la cantidad de fármaco que se excreta en la leche.

El grado de absorción oral, los posibles efectos adversos del fármaco y la edad del lactante, incluida la prematuridad, son factores esenciales a considerar.

Todos estos factores son los que debemos sopesar cuando evaluamos los riesgos de usar el fármaco en comparación con los de no hacerlo.

La ingesta y la eliminación por parte del lactante son parámetros cruciales para evaluar la dosis infantil. En esos primeros días luego de recién nacido, la eliminación es muy baja pero también lo es la ingesta. El estómago del recién nacido en esos primeros días tiene la capacidad de recibir una ingesta de 5 ml a 7 ml por vez.

Los bebés prematuros pueden no tener las mismas capacidades de eliminación que los bebés nacidos a término y esto es un factor fundamental.

Los lactantes con insuficiencia renal o hepática pueden tener dificultades para eliminar ciertos fármacos que dependen de estos órganos. A medida que el lactante crece agrega otras fuentes de nutrientes. Por lo tanto, la ingesta del fármaco disminuirá a medida que la leche sea reemplazada por otros alimentos.

Todo esto puede parecer una cantidad abrumadora de información, pero afortunadamente existen excelentes recursos para aprender sobre la seguridad de la lactancia.

Es imposible que un médico recuerde los detalles de todas las investigaciones sobre un fármaco y su uso durante la lactancia. Entonces, los buscamos. En mi caso los busco constantemente a pesar de que esta sea mi especialidad.

Es importante recordar que la literatura nos enseña cómo pasan los fármacos a la leche y los reportes de casos nos informan de los efectos adversos.

Hasta el momento no existen investigaciones que consideren el riesgo relativo para el lactante frente al riesgo relativo para la madre o el bebé en caso de no usar los fármacos. Esta es una cuestión clínica fundamental y las investigaciones no pueden ayudarnos con eso.

Los grupos que discuten sobre la seguridad de los fármacos en la lactancia a menudo solo tienen en cuenta al bebé. Por ejemplo, la Academia Americana de Pediatría tiene una declaración que considera la seguridad de ciertos fármacos en la lactancia, pero sopesa únicamente sobre el riesgo para el lactante sin considerar el riesgo para la madre o la familia en caso de no tratar la enfermedad psiquiátrica.

Existen varios recursos que ofrecen información sobre los fármacos y su paso a la leche. Les recomiendo el sitio web MotherToBaby, que se escribe: mothertobaby.org. Este tiene folletos informativos para pacientes, en inglés y español, sobre el uso de fármacos tanto en el embarazo como en la lactancia.

También está Reprotox que es un servicio al que se accede solo por una suscripción de paga, pero tiene información muy detallada sobre el uso de fármacos durante la lactancia y el embarazo.

Por último, les recomiendo el libro Hale’s Medications and Mother’s Milk, que tiene recursos muy buenos para explicar cómo los fármacos pasan a la leche y también sobre los efectos adversos que podrían tener los fármacos.

El recurso más completo y al que recurro con más frecuencia es LactMed. Es parte de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. e incluye un resumen del uso de casi todos los fármacos durante la lactancia. Además, proporciona información sobre los niveles de fármacos maternos e infantiles cuando estos se conocen. También analiza los efectos de los fármacos en los lactantes y en la producción de leche y, a menudo, brinda información sobre fármacos alternativos. Está disponible como sitio web. La aplicación que solían tener no se mantiene actualizada, pero el sitio web sí lo esta y es un recurso muy importante para recordar.

Es importante recordar que la FDA recientemente ha cambiado su clasificación en el embarazo y lactancia.

Solíamos tener un conjunto de categorías de riesgo de embarazo, A, B, C, D, X, que eran extremadamente confusas y llevaron a que muchas personas se negasen a usar fármacos porque no comprendían lo que significaba esa clasificación.

Actualmente existe una regla de clasificación en el embarazo y lactancia que es mucho más completa y reemplaza las antiguas categorías. Además, contiene un resumen del riesgo que incluye tanto los efectos en los lactantes como los efectos en la producción de leche. También incluye consideraciones clínicas sobre cómo minimizar la exposición y ofrece un resumen de los datos existentes. Esta nueva clasificación es una gran mejora respecto a las categorías anteriores.

El problema es que la decisión queda a cargo del médico. A la gente le gustaban más las categorías anteriores porque sentían que estaban mejor calificadas. Decían “Mira, este fármaco tiene una A. Este es el que tengo que usar“. Y debido a que la gente lo usaba de esta manera, muchas sutilezas se dejaron de lado y por esto no fue la mejor manera de clasificarlo. Por ende, esta nueva manera de clasificación es mejor pero requiere que el médico piense y considere la literatura para resumirla en su totalidad.

Pasemos a los puntos claves de esta charla. Muchos factores del fármaco, como el peso molecular, la solubilidad en lípidos, y muchos otros, determinarán cuánto de ese fármaco pasará a la leche.

Existen factores clave de la farmacocinética y el metabolismo del lactante, como el tiempo de tránsito intestinal, la tasa de eliminación y la actividad de varias enzimas CYP. Estos determinarán cómo un fármaco ingerido a través de la leche afectará al lactante.

Cualquier decisión que se tome sobre el tratamiento durante lactancia, deberá tener en cuenta los riesgos que existen de una enfermedad no tratada para la madre y el bebé frente a los riesgos del fármaco para el bebé. Mucha de la literatura dirá que el riesgo que existe para el lactante es muy pequeño y de esa forma le da muy poca importancia a los riesgos en conjunto. Por lo tanto, esta es una decisión crucial que deberá tomar usted como médico.

Por último, existen excelentes recursos para obtener información sobre los fármacos y la lactancia, siendo mi preferido LactMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. Pero estos se focalizan en el riesgo para el lactante y no considerarán los riesgos para la madre y la familia en caso de no usar el fármaco.

Referencias

• Kelsey, J. J. (2016). Drug Principles in Lactation. In & Murphy, J. E., Lee M. W. L. & Cheang K. I. (Eds.), Women’s and Men’s Health. https://www.accp.com/docs/bookstore/psap/p2016b3_sample.pdf.
• Verstegen, R. H., Anderson, P. O., & Ito, S. (2020). Infant drug exposure via breast milk. 
  British Journal of Clinical Pharmacology.
• Sachs, H. C. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809.
• Drugs and lactation database: (LactMed). (2006). National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/?report=reader
• Home Page. MotherToBaby. (2021, February 2). http://www.mothertobaby.org/.
• Welcome to Reprotox. Reprotox. (n.d.). https://reprotox.org/.
• Hale, T. W. (2020). Hale’s Medications & Mothers’ Milk: A manual of Lactational pharmacology. Springer Publishing Company.
• Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule (2014).
  https://www.fda.gov/drugs/labeling-information-drug-products/pregnancy-and-lactation-labeling-drugs-final-rule.