Evaluación de la baja adherencia a los psicofármacos

Martha Sajatovic, M.D.

Profesora de psiquiatría y neurología
Case Western Reserve University School of Medicine y
University Hospitals of Cleveland, Ohio

• Hay muchos motivos para una baja adherencia, y varían en función de las circunstancias individuales, las experiencias, los fármacos y los efectos secundarios.
• Los médicos pueden utilizar herramientas como la escala FIBSER para evaluar el impacto de los efectos secundarios.
• La toma de decisiones compartida puede ayudar a equilibrar mejor la relación riesgo-beneficio de un determinado régimen farmacológico.

En esta siguiente sección vamos a profundizar sobre la baja adherencia y sobre cómo los médicos pueden manejar los diferentes componentes de la misma. Hablaremos sobre los efectos secundarios a los fármacos y la medición de la percepción de los efectos secundarios. También hablaremos sobre la FIBSER, una herramienta que me gusta, y sobre la comunicación de los efectos secundarios.

En esta diapositiva vemos un algoritmo sobre la adherencia. Así es como los clínicos pueden evaluar la adherencia. Como he mencionado antes, evaluar la adherencia es difícil y debe hacerse repetidamente. Una manera de hacerlo en el caso de un paciente con una adherencia adecuada es simplemente seguir monitoreando su adherencia de forma rutinaria. Por otro lado, si una persona tiene una baja adherencia, entonces se debe tratar de determinar los motivos para su baja adherencia.

Una de las principales formas en que yo veo la adherencia, es diferenciar si el paciente no puede o no quiere tomar el fármaco.

Los motivos por los cuales los pacientes no pueden tomar el fármaco podrían ser un déficit cognitivo, consumo o abuso de sustancias, o factores relacionados con el fármaco. Pueden tener problemas con la tolerabilidad, tener efectos secundarios o ser intolerantes al fármaco. Su vida puede ser caótica, puede haber una falta de rutinas o haber problemas logísticos. O tal vez no pueden pagar sus fármacos.

Podrían tener síntomas persistentes que dificulten la toma de los fármacos. O tal vez tengan ideas paranoides respecto a los fármacos.

Los motivos por los cuales los pacientes no quieren tomar el fármaco incluyen la falta de introspección o la preocupación por el estigma. También pueden contribuir los efectos secundarios persistentes. Una mala relación terapéutica, la falta de apoyo familiar o social y también la persistencia de los síntomas.

Lo ideal es adaptar las intervenciones para abordar las causas específicas de la baja adherencia en función de esta variedad de factores. Y quiero resaltar que, a pesar de que tengamos este algoritmo, a menudo hay pacientes que tienen otros motivos para una baja adherencia, más allá del “no puede” o del “no quiere”. Esto le genera más desafíos al clínico.

El siguiente tema sobre el que quiero hablar son las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) en función del aumento de la edad.

Los efectos secundarios no suelen ser significativos en las personas jóvenes.

Alrededor de los 50 años, las reacciones adversas a los medicamentos aumentan por cada 10 000 habitantes. Los que estamos por encima de esta categoría, entre los que me incluyo, notamos sin duda que hay cambios relacionados con la edad y el aumento en la probabilidad de sufrir reacciones adversas es uno de ellos.

Y volviendo a nuestro caso clínico de Marie, a medida que envejecía, comenzó a tener más problemas con la toma de litio.

Otro tema sobre el que quiero hablar es la medición de los efectos secundarios percibidos, en particular en las personas que están en este rango de edad en el que son más probables, pero también a lo largo de toda la vida.

En el estudio STAR*D para la depresión unipolar se utilizó una escala denominada escala de evaluación de la frecuencia, intensidad y carga de los efectos secundarios (FIBSER, por sus siglas en inglés). Esta escala evalúa la tolerabilidad a los efectos secundarios para sopesar la relación riesgo-beneficio de un cambio de dosis.

Sabemos que los efectos secundarios pueden afectar la calidad de vida y la adherencia al tratamiento de los trastornos del afecto, como en cualquier otro trastorno. Y la FIBSER puede utilizarse, si se ajustan un poco los términos, prácticamente para cualquier tipo de psicofármaco o trastorno psiquiátrico.

Este es un ejemplo. Número uno, “Elija la respuesta que mejor describa la frecuencia de los efectos secundarios del fármaco que ha tomado en la última semana para su depresión”. Pueden cambiar “depresión” por cualquier otra enfermedad mental. La persona luego indica si no experimenta efectos secundarios o si se encuentra en el otro extremo y los experimenta todo el tiempo.

La segunda pregunta, “Describa la intensidad de los efectos secundarios”, o la gravedad. ¿Es leve, moderada, marcada, grave, intolerable?
 
La tercera pregunta, “Elija la respuesta que mejor describa el grado en que los efectos secundarios han ocurrido y lo han perjudicado durante la última semana”. Es decir, ¿cuánta interferencia han tenido los efectos secundarios sobre su funcionamiento, desde ninguna interferencia hasta el extremo de no poder funcionar debido a los efectos secundarios?

Esta escala puede ser una herramienta y un tema de discusión. Puede ayudarles a decidir en conjunto con su paciente si un efecto secundario específico es tolerable o no. ¿El efecto secundario será un factor clave para una adherencia inadecuada? También evita que se emitan juicios de si alguien es un mal médico o un mal paciente. Está diseñada para empezar a hablar del tema y es muy eficaz para la toma de decisiones sobre el tratamiento.

También debemos ayudar a los pacientes a comunicar a sus médicos los efectos secundarios. Es algo que hacemos en algunos de nuestros programas de promoción de la adherencia.

Le pedimos a los pacientes que sean claros con el nombre del genérico y el del compuesto activo. Hemos observado que a los pacientes no les agrada que el mismo fármaco tenga diferentes nombres, especialmente si lo han obtenido de diferentes farmacias. Por lo tanto, es importante que los pacientes entiendan qué es lo que se pretende tratar con el fármaco, así como el propósito del mismo en su situación. Por ejemplo, ¿se trata de un antidepresivo o de un estabilizador del estado de ánimo?

Preguntar sobre la respuesta individual al fármaco mediante la cuantificación de los efectos secundarios.
Esto es parecido a la escala FIBSER. ¿Los efectos secundarios son leves, moderados o graves?
Sugerencias de su médico tratante sobre cómo manejar los efectos secundarios. ¿Es algo que hay que tolerar porque no hay otras opciones? O quizás, ¿hay algo que el paciente pueda hacer? Por ejemplo, podrían tomarlo en otro horario o hay otras alternativas.

Los efectos secundarios que la persona no haya experimentado personalmente pero que le preocupan que le puedan ocurrir en el futuro.

Por ejemplo, algunos pacientes con trastorno bipolar tienen miedo de tomar litio porque han oído historias muy malas sobre este fármaco y temen que esto les pueda ocurrir a ellos. Básicamente, preguntarles sobre los efectos positivos, efectos negativos y cuáles han experimentado.

No hay una única aproximación para manejar los efectos secundarios. Realmente depende del paciente y de su situación. Lo más importante es que los pacientes y los médicos hablen sobre las opciones y las posibles soluciones.

Los puntos clave son: hay muchos motivos para una baja adherencia, y varían en función de las circunstancias individuales de los pacientes, las experiencias, los fármacos y los efectos secundarios que le preocupan a los pacientes. Estos factores afectan el comportamiento de la adherencia.

Los pacientes demuestran lo que quieren con sus acciones. Pueden dejar de tomar los fármacos por los efectos secundarios. Los médicos pueden utilizar herramientas como la FIBSER para evaluar la carga y el impacto de los efectos secundarios.

Por último, la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos puede ayudar a identificar la mejor manera de equilibrar la relación riesgo-beneficio de un régimen farmacológico determinado.

Referencias

• Velligan, D. I., Weiden, P. J., Sajatovic, M., Scott, J., Carpenter, D., Ross, R., Docherty, J. P., & Expert Consensus Panel on Adherence Problems in Serious and Persistent Mental Illness (2009). The expert consensus guideline series: Adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. The Journal of Clinical Psychiatry, 70 Suppl 4, 1–48.
• Ghose, K. (1991). The need for a review Journal of drug use and the elderly. Drugs & Aging, 1(1), 2-5.
• Wisniewski, S. R., Rush, A. J., Balasubramani, G. K., Trivedi, M. H., Nierenberg, A. A., & STARD Investigators (2006). Self-rated global measure of the frequency, intensity, and burden of side effects. Journal of Psychiatric Practice, 12(2), 71–79.
• Sajatovic, M., Levin, J., Fuentes-Casiano, E., Cassidy, K. A., Tatsuoka, C., & Jenkins, J. H. (2011). Illness experience and reasons for nonadherence among individuals with bipolar disorder who are poorly adherent with medication. Comprehensive Psychiatry, 52(3), 280-287.
• Sajatovic, M., Jenkins, J. H., Cassidy, K. A., & Muzina, D. J. (2009). Medication treatment perceptions, concerns and expectations among depressed individuals with type I bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 115(3), 360-366.