Estimulantes: consideraciones clínicas, prevención del abuso y señales de alerta

Oscar Bukstein, M.D.
Director de Servicios Psiquiátricos Ambulatorios,
Hospital Infantil de Boston,
Harvard Medical School

• Los prescriptores deben evaluar el uso actual de sustancias o antecedentes de trastorno por consumo de sustancias antes de recetar estimulantes. Es importante comunicar al paciente las expectativas sobre el uso terapéutico.
• Las precauciones para prevenir el abuso y desvío de estimulantes incluyen el control del conteo de pastillas, visitas frecuentes, pruebas de orina y el uso de formulaciones de acción prolongada.
• Señales de alerta para el mal uso de estimulantes incluyen solicitudes de suministros de emergencia, recetas perdidas, aumento de dosis y signos de dosificación supraterapéutica.

Dado que los estimulantes están clasificados como fármacos de la lista 2 por la DEA, muchos prescriptores abordan la prescripción de estimulantes con mucho temor. Debido a su potencial de abuso, están en la lista 2. Esto se debe a los efectos subjetivos similares a los de la cocaína, al refuerzo significativo o a los efectos de búsqueda de drogas tanto en animales como en seres humanos.

En muchos aspectos, los estimulantes terapéuticos son similares a los estimulantes de abuso como la cocaína en cuanto a sus efectos cerebrales, es decir, su captación en la zona estriada del cerebro, sus efectos sobre el transportador de dopamina y la activación del locus coeruleus. Sin embargo, existen algunas diferencias en la farmacocinética de los estimulantes o estimulantes terapéuticos. Por ejemplo, el metilfenidato se elimina más lentamente que la cocaína a pesar de una captación rápida similar y probablemente evita un proceso de adaptación.

¿Cuáles son las consideraciones clínicas para evitar la desviación, el abuso o la adicción?
Bueno, hay varias preguntas obvias. ¿Es el paciente un drogadicto actual o lo ha sido en el pasado? ¿Hay un periodo de abstinencia? ¿Existe un tratamiento en curso para el trastorno por consumo de sustancias o un historial de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias?
En concreto, sobre el tipo de consumo o Trastorno por consumo de sustancias, es muy importante determinar si podrían tener antecedentes de abuso de estimulantes o anfetaminas. Es decir, ¿los individuos que podrían considerarse tienen un riesgo mucho mayor de abuso de estimulantes terapéuticos?

Ahora, por supuesto, hay que mirar más allá de sus razones de uso. Muchas personas han abusado de los estimulantes terapéuticos en el pasado, es decir, han tomado estimulantes que no les fueron recetados en la universidad, pero no necesariamente para uso recreativo. Puede haber sido para hacer el trabajo, para rendir mejor en la escuela o en el trabajo.

Es importante que el prescriptor tenga mucha Introspección y comprenda que existe un peligro con los estimulantes, que pueden utilizarse con otros estimulantes, que existen interacciones con otros fármacos estimulantes. Deben conocer las contraindicaciones y precauciones del uso de estimulantes y, por supuesto, el riesgo de problemas cardiovasculares.

Existen precauciones que los prescriptores pueden tomar a la hora de recetar fármacos con potencial de abuso a personas con un trastorno por consumo de sustancias o con antecedentes de trastornos por consumo de sustancias. Este tipo de conductas incluyen llevar un registro de las pastillas o de cuándo se recetaron, incluso realizar exámenes toxicológicos de orina u otros exámenes toxicológicos con regularidad y visitas más frecuentes a los pacientes.

El uso de medicamentos estimulantes de acción prolongada, evitar que el individuo tome medicamentos estimulantes en función de sus necesidades y, por último, una discusión con los pacientes y esto incluye a los pacientes con o sin problemas de consumo de sustancias sobre el almacenamiento seguro y no hacer publicidad de que están tomando medicamentos estimulantes. Esto es especialmente importante para los estudiantes universitarios con los que los compañeros de piso y sus amigos pueden tener la tentación de tomar prestada la medicación.

Hay una serie de señales de alarma de desvío o uso indebido. Entre ellas se incluyen las peticiones de suministros de emergencia de estimulantes, que alguien se haya quedado sin ellos antes de la fecha prevista de caducidad de una receta concreta, evidencias continuas de consumo de sustancias o de Trastorno por consumo de sustancias, peticiones de compuestos de liberación inmediata que pueden tener un mayor potencial de abuso, así como recetas perdidas y dosis cada vez mayores.

Síntomas que indiquen una dosis mayor, como psicosis y, por último, signos de sobredosis o dosificación supraterapéutica indicados por palpitaciones, síncope o dificultad respiratoria.

Es importante que el prescriptor se comunique con sus pacientes sobre el riesgo de estos agentes, sobre las precauciones que deben tomar para asegurarse de que estos medicamentos no son desviados o robados por otros.

Y, por supuesto, los prescriptores también deben ser conscientes de estas cuestiones para poder tomar precauciones.

Los puntos clave de esta sección incluyen: Es muy importante realizar un cribado de los antecedentes de consumo actual de sustancias o de trastornos por consumo de sustancias antes de prescribir a personas con riesgo de problemas por consumo de sustancias.
Tome precauciones para evitar o reducir el abuso y la desviación. Ser consciente de las banderas rojas que sugieren un posible abuso o desviación.

La comunicación de las expectativas de comportamiento de un paciente respecto al uso terapéutico de estimulantes es muy importante.

En aquellos casos en los que los estimulantes se consideren un poco demasiado arriesgados para el proveedor concreto, pueden utilizar no estimulantes como la atomoxetina, la viloxazina o el bupropión en lugar de fármacos estimulantes.

Referencias

• Bukstein, O. (2008). Substance abuse in patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Medscape Journal of Medicine, 10(1), 24
• Więckiewicz, G., Stokłosa, I., Stokłosa, M., Więckiewicz, W., Gorczyca, P., & Gondek, T. M. (2023). Psychoactive substance use in patients diagnosed with attention-deficit/hyperactivity disorder: An exploratory study. Frontiers in Psychiatry, 14.
• Holt, A., Strange, J. E., Rasmussen, P. V., Nouhravesh, N., Nielsen, S. K., Sindet-Pedersen, C., Fosbøl, E. L., Køber, L., Torp-Pedersen, C., Gislason, G. H., McGettigan, P., Schou, M., & Lamberts, M. (2024). Long-term cardiovascular risk associated with treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Journal of the American College of Cardiology, 83(19), 1870–1882.
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