Mejores prácticas para la administración segura y el monitoreo efectivo de la terapia con lamotrigina

Scott R. Beach, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School;
Psychiatry Consultation and Acute Psychiatric Services,  
Massachusetts General Hospital

• Para pacientes sin antecedentes de trastorno de conducción, arritmia ventricular o síndrome de Brugada, no se indica monitoreo de electrocardiograma (EKG).
• Para pacientes con antecedentes de trastorno de conducción o arritmia ventricular, verificar un EKG inicial y de seguimiento.
• Para pacientes con un bloqueo de rama conocido o antecedentes familiares de síndrome de Brugada, considerar agentes que no ensanchen el intervalo QRS.
• No utilizar lamotrigina en pacientes con síndrome de Brugada.

En este video, vamos a hablar de algunas estrategias para el uso seguro y la supervisión adecuada de la lamotrigina, dadas todas estas preocupaciones sobre posibles problemas cardíacos y dada la advertencia de la FDA.

En resumen, la lamotrigina no parece causar ninguna prolongación del QTc. Se ha asociado raramente con el síndrome de Brugada, la muerte s˙bita cardiaca y la muerte s˙bita inesperada en la epilepsia, y se asocia con cierto ensanchamiento leve del QRS.

Entonces, ¿cómo debe planteárselo a sus pacientes?

Bien, para los pacientes sin antecedentes de ningún Trastorno de la conducción, arritmia ventricular o antecedentes personales o familiares de síndrome de Brugada, no está indicada la monitorización con electrocardiograma. Realmente no necesita preocuparse por una monitorización adicional para los pacientes que no tienen factores de riesgo significativos.

Ahora bien, para los pacientes con antecedentes de un Trastorno de la conducción o una arritmia ventricular, probablemente tenga sentido realizar un electrocardiograma basalmente y un electrocardiograma de seguimiento una vez alcanzada la dosis en estado estacionario, si se encuentra en un entorno en el que eso sea factible. El riesgo sigue siendo bajo.

Para los pacientes con un bloqueo de rama del haz conocido o los pacientes que tienen antecedentes familiares de síndrome de Brugada, esas son ambas situaciones en las que el riesgo aumenta un poco. Y para esos pacientes, podría considerar un agente que no ensanche en absoluto el intervalo QRS, asÌ que podría ser algo como el ¡ácido valproico o la oxcarbazepina.

Una advertencia importante es que para los pacientes con antecedentes conocidos de síndrome de Brugada, creo que la lamotrigina está probablemente contraindicada y yo no la utilizaría en esos pacientes.

¿Qué pasa si tiene a alguien que ya está tomando lamotrigina pero ahora ese paciente está preocupado por los riesgos cardiacos o quizás usted está preocupado por los riesgos cardiacos?

El mensaje más importante aquí es no suspender reflexivamente la lamotrigina debido a preocupaciones teóricas. Usted quiere llevar a cabo un análisis riesgo-beneficio realmente cuidadoso. Querrá pensar en los riesgos de desestabilización si suspendiera o intentara cambiar la lamotrigina.

Y si realiza un análisis riesgo-beneficio realmente cuidadoso y está realmente inseguro, entonces yo obtendría un electrocardiograma y determinaría si existe algún ensanchamiento del QRS.

Si no es así, y de nuevo, si el paciente no tiene otros factores de riesgo significativos, entonces su mejor curso de acción es probablemente continuar con la lamotrigina.

Recuerde que no hay evidencias que sugieran que reducir la dosis de lamotrigina vaya a mitigar el riesgo cardiaco, por lo que no querrá bajar la dosis a alguien como mecanismo de seguridad reflejo, porque no está claro que eso vaya a protegerle más y probablemente aumente su riesgo de otros resultados psiquiátricos adversos.

Así que, para resumir algunos puntos clave de esta sección, para los pacientes sin antecedentes de ningún Trastorno de la conducción, arritmia ventricular o cualquier antecedente personal o familiar de síndrome de Brugada, no está indicada la monitorización con electrocardiograma.

Para los pacientes que tienen antecedentes de un Trastorno de conducción o una arritmia ventricular, entonces sería razonable comprobar un electrocardiograma basalmente y un electrocardiograma de seguimiento una vez alcanzada la dosis de estado estacionario, si se encuentra en un entorno en el que eso sea factible.

En el caso de los pacientes con un bloqueo de rama conocido o antecedentes familiares de síndrome de Brugada, probablemente deba ser más prudente.
Podría considerar agentes que no amplíen el intervalo QRS, cosas como el ácido valproico o la oxcarbazepina.

Y por último, no recomendamos utilizar lamotrigina en pacientes con síndrome de Brugada conocido. Eso debería considerarse una contraindicación.

Referencias

• Restrepo, J. A., MacLean, R., Celano, C. M., Huffman, J. C., Januzzi, J. L., & Beach, S. R. (2022). The assessment of cardiac risk in patients taking lamotrigine: A systematic review. General Hospital Psychiatry, 78, 14–27.