Evaluar el impacto de la lamotrigina en la prolongación del QTc y el ensanchamiento del QRS

Scott R. Beach, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría,
Harvard Medical School;
Psychiatry Consultation and Acute Psychiatric Services,  
Massachusetts General Hospital

• No hay evidencia que sugiera que la lamotrigina cause prolongación del QTc a dosis terapéuticas.
• La lamotrigina parece causar ensanchamiento del QRS.
• El riesgo general es menos significativo que el de los antidepresivos tricíclicos.
• El efecto de ensanchamiento del QRS es poco probable que sea clínicamente significativo, excepto en casos de sobredosis significativa y toxicidad.

En la siguiente sección, examinaremos el efecto de la lamotrigina sobre la prolongación del QTc y el ensanchamiento del QRS, ya que éstas fueron las dos principales preocupaciones destacadas por la advertencia de la FDA.

Así que como recordatorio, cuando pensamos en el intervalo QTc, eso incluye la despolarización ventricular y la repolarización ventricular.
Cuando pensamos en el intervalo QRS, es una parte del intervalo QTc pero es la parte que sólo se centra en la despolarización ventricular.

Con respecto a la prolongación del QTc, es cierto que la lamotrigina inhibe la corriente rectificadora de potasio retardada in vitro y es este canal el que se asocia más comúnmente con la prolongación del intervalo QTc en humanos.

Sin embargo, un estudio exhaustivo del QT con lamotrigina no mostró prolongación en dosis de hasta 200 mg. Y como recordatorio, esa es la norma de oro para investigar si un medicamento prolonga el QTc. En un estudio exhaustivo del QT, el medicamento se compara tanto con placebo como con un agente que se sabe que prolonga el QTc y la lamotrigina no mostró prolongación en ese estudio.

Además, un ensayo controlado aleatorizado descubrió que ningún paciente experimentaba una prolongación del QTc mientras tomaba lamotrigina.

Ahora bien, hay algunos informes de prolongación del QTc en el contexto de una ingestión tóxica pero todos esos informes tienen factores de confusión significativos y un efecto poco claro de ensanchamiento del QRS al que llegaremos en un minuto.

En general, realmente no hay buenas evidencias que sugieran que la lamotrigina cause una prolongación significativa del QTc a dosis terapéuticas y no me preocuparía por ello como un riesgo real en los pacientes a los que se prescribe lamotrigina.

Pasemos ahora a pensar en el ensanchamiento del QRS.

La advertencia de la FDA especificaba el ensanchamiento del QRS como la principal preocupación relacionada con la lamotrigina y se sabe desde hace décadas que el medicamento actúa como bloqueante de los canales de sodio y sabemos que los bloqueantes de los canales de sodio causan ensanchamiento del QRS.

El ensanchamiento del QRS es de hecho el resultado cardiaco adverso más común documentado en la literatura de informes de casos con respecto a la lamotrigina y está presente en la mitad de todos los informes de casos que documentaron algún resultado cardiaco malo.

En un ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes de edad avanzada y también con dos pacientes en un estudio observacional sobre la toxicidad de la lamotrigina, se informó de un ligero ensanchamiento del QRS. Ahora bien, la relevancia clínica de este ensanchamiento sigue sin estar clara, de modo que el ensayo aleatorizado halló una prolongación media de sólo 3,5 ms y muchos de los informes de casos señalaron que el ensanchamiento del QRS ascendía a menos de un total de 120 ms, aunque hubo algunas excepciones notables en las que el intervalo QRS llegó hasta los 214 ms.

Además, tenemos al menos siete ensayos aleatorizados que no informaron de ningún cambio en los intervalos QRS en sujetos sanos a pesar de que se midió como uno de los parámetros.

Y en general, pensamos que el riesgo de ensanchamiento del QRS con lamotrigina es similar pero menos grave que con los antidepresivos tricíclicos, que también son conocidos bloqueantes de los canales de sodio.

Así que para resumir algunos puntos clave de esta sección, realmente no hay evidencia que sugiera que la lamotrigina cause prolongación del QTc a dosis terapéuticas. La lamotrigina sí parece causar cierto ensanchamiento del QRS, probablemente relacionado con sus efectos bloqueantes de los canales de sodio, pero el riesgo global es menos significativo que el de los antidepresivos tricíclicos.

Y, en general, es poco probable que el efecto del ensanchamiento del QRS sea clínicamente significativo, excepto quizá en casos de sobredosis y toxicidad importantes.

Referencias

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