Dosificación de ISRS en el TOC: más allá de las recomendaciones de la FDA

Robert Hudak, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburg

• Un ensayo terapéutico adecuado en el trastorno obsesivo-compulsivo requiere mantener la dosis máxima de un ISRS durante al menos 12 a 16 semanas. Se deben evitar estrategias de potenciación durante este período.
• El tratamiento efectivo del trastorno obsesivo-compulsivo puede requerir dosis de ISRS superiores a las recomendadas por la FDA. Estas dosis más altas están respaldadas por la evidencia y son seguras.
• El citalopram no se recomienda para el trastorno obsesivo-compulsivo, ya que su advertencia de recuadro negro limita la dosis máxima necesaria para lograr eficacia antiobsesiva.

Vamos a hablar sobre la farmacoterapia de primera línea para el TOC. Este es un tema muy importante, ya que una de las causas de resistencia al tratamiento que observo es el uso inadecuado de los ISRS como agentes antiobsesivos.

Los medicamentos de elección para el TOC son los ISRS, que constituyen tanto la primera como la segunda línea de tratamiento. La clomipramina se considera un medicamento de tercera línea. En casos de intolerancia, efectos secundarios o resistencia al tratamiento, se pueden utilizar otros ISRS. Por eso es fundamental no salir de la clase de los ISRS.

En ocasiones, algunos medicamentos se presentan o comercializan como un ISRS más alguna otra acción adicional. Siempre enseño que si un medicamento es un ISRS más algo más, ya no es un ISRS, porque ya no es selectivo. Por eso, insisto en que debemos mantenernos dentro de los ISRS.

La lista de ISRS aprobados por la FDA para adultos en los Estados Unidos incluye fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y clomipramina, que es el ATC. Hay dos ISRS que no están aprobados por la FDA para adultos pero que igualmente son eficaces: el escitalopram y el citalopram. Cabe destacar que ya no recomiendo el uso de citalopram debido a una advertencia de recuadro negro que limita la dosis máxima que podemos utilizar.

Todos los ISRS se consideran esencialmente equivalentes, independientemente de si cuentan o no con aprobación de la FDA. La clomipramina podría ser algo más eficaz que los ISRS, aunque esto no está demostrado ni confirmado con certeza.

Es importante destacar que, antes de considerar que un paciente es resistente al tratamiento, los ISRS deben recibir un ensayo terapéutico adecuado. La definición de ensayo terapéutico es muy específica: el ISRS debe utilizarse a la dosis máxima, esta dosis máxima debe mantenerse durante un mínimo de 12 a 16 semanas, y generalmente no se recomienda la potenciación durante ese período.

Cabe señalar que estas dosis recomendadas pueden superar las dosis máximas establecidas por la FDA. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, aunque se utilice el ISRS a una dosis máxima por encima de las guías de la FDA, estas dosis están respaldadas por evidencia científica y son consistentes con numerosas guías profesionales publicadas por diversas organizaciones que recomiendan su uso a estas dosis. Y francamente, estas dosis son completamente seguras.

Por ejemplo, con fluoxetina llevamos a los pacientes de manera rutinaria hasta 80 mg, y ocasionalmente hasta 120 mg. Con sertralina, llego hasta 400 mg, y con paroxetina hasta 80 mg. Nuevamente, los pacientes deben mantenerse en esta dosis máxima durante un mínimo de 12 a 16 semanas antes de evaluar la mejoría. Con frecuencia, los pacientes comienzan a notar alguna respuesta entre las 3 y 5 semanas, pero incluso si no es así, se necesitan esas 12 a 16 semanas completas para saber si el medicamento realmente va a funcionar o no.

Al momento de elegir un ISRS, todos se consideran igualmente eficaces, y la selección se basa en la preferencia del paciente, la preferencia del clínico, el perfil de efectos secundarios, la historia clínica del paciente, si algún familiar ha respondido bien a un ISRS en particular, y los factores habituales en este tipo de decisiones. Nuevamente, reservamos la clomipramina como tercera línea debido a sus efectos secundarios típicos de los tricíclicos.

Los puntos clave son los siguientes: los ISRS y la clomipramina son los medicamentos de primera línea para el TOC. Otras clases de antidepresivos y otros medicamentos son menos eficaces o directamente no son eficaces. Por eso, nos mantenemos con los ISRS incluso en casos de resistencia al tratamiento, rotando a un tercer ISRS, un cuarto, un quinto. Todos los ISRS tienen eficacia equivalente. La clomipramina podría ser superior, pero sus efectos secundarios la limitan a una tercera línea.

El uso de los ISRS en el TOC es muy diferente al de la depresión mayor. Utilizar un ISRS como agente antiobsesivo es muy distinto a utilizarlo como antidepresivo. Las dosis pueden superar las guías de prescripción de la FDA, pero son eficaces, seguras y están oficialmente recomendadas por numerosas organizaciones profesionales. Además, en algunos pacientes la respuesta terapéutica puede tardar hasta dos a cuatro meses.

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