Discinesia tardía: jerarquía de tratamiento

Gregory Pontone, M.D., M.H.S.

Jefe de División de Neurología del Envejecimiento, Conductual y Cognitiva
Facultad de Medicina de la Universidad de Florida
Profesor Adjunto de Psiquiatría y Neurología
Universidad Johns Hopkins

• El algoritmo terapéutico para el manejo de la discinesia tardía (DT) sugiere, en primer lugar, reducir la dosis del fármaco responsable, seguido del uso de inhibidores de VMAT2 y, posteriormente, clonazepam o Ginkgo biloba.
• La tetrabenazina deuterada requiere administración dos veces al día (6 mg cada 12 horas, con aumento hasta 48 mg/día), mientras que la valbenazina se administra una vez al día (40 mg con aumento a 80 mg).
• Aunque los anticolinérgicos se utilizan con frecuencia en la práctica clínica, carecen de evidencia sólida para el tratamiento de la discinesia tardía y pueden provocar efectos adversos significativos en la población adulta mayor.

Sección 8: Tratamiento de la discinesia tardía – Un dilema clínico y nuevos enfoques.

Los síntomas tardíos tienen una tasa de remisión muy variable, con mayor probabilidad de remisión en pacientes jóvenes, solo alrededor del 50% de las veces. Los síntomas tardíos no parecen volverse más graves en pacientes que mantienen la terapia. Sin embargo, una vez que aparecen los síntomas, pueden persistir durante décadas. En algunos casos, incluso pueden ser permanentes, y este hallazgo se ha replicado en varios cohortes. Y en estos casos, especialmente, se requiere tratamiento.

La psicosis suele ser crónica, lo que requiere un tratamiento continuo con antipsicóticos a pesar de los síndromes tardíos. Todos sabemos que, desafortunadamente, continuamos tratando a muchos pacientes con estos medicamentos causantes porque la psicosis es peor que el síndrome tardío en términos de su impacto general en su calidad de vida y funcionamiento.

Hablemos sobre un algoritmo de tratamiento propuesto para los síndromes tardíos. Cuando se utilizan medicamentos conocidos por causar síndromes tardíos, debido a este riesgo de síndromes tardíos a largo plazo o incluso permanentes, realmente deben intentar usar la dosis efectiva más pequeña.

Una vez que se reconoce un síndrome tardío, realmente no hay evidencia suficiente para saber con certeza si retirar o cambiar de antipsicóticos típicos a atípicos ayudará a la discinesia tardía, pero a menudo se intentan ambas estrategias. La evidencia no es muy sólida. Existe alguna evidencia de que la quetiapina, y particularmente la clozapina, podrían mejorar la discinesia tardía al realizar un cambio cruzado desde el agente causante. Sin embargo, esto sigue siendo incierto debido a la evidencia limitada, pero es otra estrategia que podrían intentar.

Para síntomas tardíos graves e incapacitantes, podrían considerar un inhibidor VMAT2 de segunda generación, por lo que la tetrabenazina deuterada y la valbenazina son de primera línea con evidencia de nivel A. Estos son realmente sus estándares basados en evidencia cuando tienen que tratar la discinesia tardía.

Con la tetrabenazina deuterada, comenzarán con aproximadamente 6 mg dos veces al día, y luego pueden aumentar semanalmente en 6 mg por día, hasta 48 mg por día. Los efectos secundarios comunes son somnolencia, diarrea, sequedad bucal y fatiga. Tiene una advertencia de caja negra en la enfermedad de Huntington, ya que puede aumentar el riesgo de depresión e ideación suicida. Y está contraindicado en pacientes gravemente deprimidos o suicidas.

Con la valbenazina, deben comenzar con alrededor de 40 mg diarios y aumentar a 80 mg diarios después de aproximadamente una semana. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, prolongación del QT y parkinsonismo. Y se aconseja no usar esto con inhibidores de la monoamino oxidasa.

Aunque la eficacia y la incidencia de eventos adversos son comparables, la tetrabenazina deuterada debe dosificarse dos veces al día, mientras que la valbenazina se dosifica solo una vez al día. La tetrabenazina deuterada también está indicada para la corea asociada con la enfermedad de Huntington, pero lleva esa advertencia de caja negra que acabo de mencionar sobre el mayor riesgo de depresión e ideación suicida. Esas son algunas de las diferencias.

El inhibidor VMAT2 de primera generación, la tetrabenazina, solo tiene evidencia de nivel C, lo que significa que es posiblemente efectivo y tiene un perfil de efectos secundarios más severo. Por lo tanto, no lo consideramos una terapia de primera línea. Querrán comenzar con uno de esos inhibidores VMAT2 de segunda generación.

Los anticolinérgicos, aunque se usan comúnmente, carecen de evidencia de eficacia y tienen efectos secundarios significativos, especialmente en los ancianos. El clonazepam probablemente mejora la discinesia tardía. Tiene evidencia de nivel B. El Ginkgo biloba probablemente mejora los síndromes tardíos. Tiene evidencia de nivel B.

Así que en casos que no responden completamente a un solo agente, monoterapia, combinar un inhibidor VMAT2 de segunda generación, por ejemplo, con clonazepam o Ginkgo biloba puede ser una buena estrategia. Si han obtenido un alivio parcial, una respuesta parcial, adelante y añadan tal vez algo de clonazepam o Ginkgo biloba. Combinación con Ginkgo biloba primero. Luego, si no tiene éxito, tal vez pasen al clonazepam. Eso sería ir en orden de riesgo de efectos secundarios.

En cuanto a la amantadina, se considera evidencia de nivel C para tratar estos síndromes. La distonía focal puede tratarse con toxina botulínica, pero no hay evidencia suficiente para recomendarla formalmente, pero es algo a considerar en casos atípicos. Hay estudios de casos que respaldan la estimulación cerebral profunda con colocación de electrodos en el globo pálido interno para la discinesia tardía severa. Nuevamente, eso es solo nivel C, y es bastante invasivo.

La dosis efectiva más baja del agente bloqueador de dopamina sigue siendo su mejor primera estrategia. Luego, si tienen síntomas continuos que causan angustia o disfunción, vayan a su inhibidor VMAT2 de segunda generación. Luego, como tercer nivel de mejor evidencia está el clonazepam o Ginkgo biloba, seguido por amantadina y ECP del globo pálido interno, nuevamente por informes de casos anecdóticos.

Los puntos clave para esta sección son que la discinesia tardía puede persistir durante años o incluso ser permanente, requiriendo tratamiento para minimizar la angustia y la disfunción. El tratamiento con mejor evidencia para la discinesia tardía es la dosis efectiva más baja del agente bloqueador de dopamina, luego, si es necesario, un inhibidor VMAT2 de segunda generación, seguido de clonazepam o Ginkgo biloba, amantadina o ECP del globo pálido interno para la discinesia tardía severa.

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