Diagnóstico y tratamiento del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID)

Timothy D. Brewerton, M.D., DLFAPA, FAED, DFAACAP, CEDS-S

Profesor asociado de psiquiatría y ciencias conductuales
Medical University of South Carolina, Charleston

  • No hay ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de ningún psicofármaco como tratamiento para el ARFID.
  • La evidencia respalda el uso de la olanzapina a dosis muy bajas como tratamiento adyuvante.
  • La mirtazapina a una dosis de 7,5 mg/día puede ser eficaz.

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID por sus siglas en inglés) es una actualización del trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez del DSM-IV. Durante años los pediatras han manejado, como se llamaba anteriormente, el retraso del crecimiento no orgánico.

Muchos casos de ARFID se presentan con síntomas del trastorno del espectro autista. Estos pacientes tienen aversión al sabor y la textura de los alimentos, que explica su incapacidad para alcanzar las metas nutricionales y energéticas…

Este trastorno puede llevar a una pérdida de peso significativa, un retraso en el crecimiento, una deficiencia nutricional, una dependencia de alimentación enteral o de suplementos nutricionales orales y una interferencia en el funcionamiento psicosocial.

El trastorno no se explica mejor por la falta de disponibilidad de alimentos o por prácticas culturales. Tampoco se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. Y no hay una preocupación excesiva por la constitución o el peso corporal. Así se puede distinguir este diagnóstico de otros trastornos de la conducta alimentaria y la ingesta de alimentos.

Por último, el ARFID no se puede atribuir a una condición médica o mental concurrente. Cuando ocurre en el contexto de otro trastorno mental, la gravedad de este trastorno de la conducta alimentaria excede a la que suele asociarse al otro trastorno y justifica una atención clínica adicional.

Un paciente típico con ARFID es un niño o adolescente joven, quien debido a una desnutrición crónica presenta un retraso en el crecimiento y alteraciones en diversas áreas, ya sea en el desarrollo físico y mental, la educación o la socialización. La falta de interés en alimentarse no se debe a una distorsión de la imagen corporal o un miedo a aumentar de peso, sino a una falta total de interés en alimentarse, por la aversión a ciertas texturas o sabores de los alimentos o por el miedo a atragantarse o a vomitar, generalmente por un episodio traumático previo. El ARFID se encuentra en 3 % a 5 % de los niños y adolescentes y se asocia con depresión, ansiedad y déficit cognitivo.

Hasta el momento no hay ensayos clínicos controlados aleatorizados sobre el tratamiento farmacológico para el ARFID, pero existen múltiples reportes de casos sobre el tratamiento adyuvante.

El tratamiento del ARFID es multidisciplinario, ya que requiere enfocarse en el tratamiento conductual y en ocasiones, en la terapia ocupacional. La enfermera Meredith D’Agostino y yo reportamos una serie de nueve casos, ocho mujeres y un hombre de un programa de trastornos de la conducta alimentaria, medicados con olanzapina como tratamiento adyuvante, iniciada a dosis muy bajas.

La dosis promedio en este estudio fue de 0,9 mg. No queremos preocupar a ningún paciente o a sus familiares por una sedación excesiva.

En nuestros pacientes con ARFID reportamos un aumento significativo de peso con el uso de la olanzapina. También presentaron una mejoría importante en la Escala de Impresión Clínica Global (CGI-S por sus siglas en inglés).

Además del aumento de peso y la mejoría de la conducta alimentaria, se redujeron los síntomas ansiosos, depresivos y cognitivos asociados. Un año después, Spettigue y colaboradores reportaron resultados similares en otros seis casos.

Una vez que haya un aumento continuo de peso o que el paciente alcance un peso cercano a lo normal, iniciar un ISRS, usualmente se usa la fluoxetina. Gray y colaboradores de la University of California, en San Diego, reportaron 14 casos tratados con mirtazapina. Como es lo usual en los trastornos de la conducta alimentaria, en este estudio también encontraron múltiples trastornos comórbidos. Los pacientes tratados con mirtazapina presentaron un aumento significativamente mayor del IMC.

El uso juicioso de la olanzapina a dosis bajas como adyuvante de otras modalidades de tratamiento promueve la alimentación, el aumento de peso y reduce los síntomas ansiosos, depresivos y cognitivos asociados.

Se recomienda enfáticamente iniciar a dosis muy bajas, es decir, 0,625 mg en niños o 1,25 mg en adolescentes antes de dormir. También, ir aumentando lentamente dependiendo de la respuesta clínica o de los efectos secundarios. Usamos dosis bajas buscando minimizar los efectos secundarios.

La evidencia ha mostrado que se puede aumentar el peso, reducir los síntomas ansiosos, depresivos y cognitivos con dosis bajas de olanzapina en combinación con otras terapias. Como veremos más adelante, esta misma estrategia se recomienda para el tratamiento de la anorexia nerviosa. El tratamiento continúa indefinidamente hasta que se normaliza la conducta alimentaria y se alcanzan las metas del desarrollo.

En resumen de los puntos clave. Hasta el momento, no hay ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego ni controlados con placebo de ningún psicofármaco como tratamiento para el ARFID. Hasta el momento solo se han publicado reportes de casos. La evidencia respalda el uso de la olanzapina a dosis muy bajas como tratamiento adyuvante. La mirtazapina a partir de 7,5 mg/día es eficaz para aumentar el peso.

Referencias

  • American Psychiatric Association. (2013). Feeding and eating disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
  • Brewerton, T. D., & D’Agostino, M. (2017). Adjunctive Use of Olanzapine in the Treatment of Avoidant Restrictive Food Intake Disorder in Children and Adolescents in an Eating Disorders Program. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(10), 920–922.
  • Gray, E., Chen, T., Menzel, J., Schwartz, T., & Kaye, W. H. (2018). Mirtazapine and Weight Gain in Avoidant and Restrictive Food Intake Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 57(4), 288–289.

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