Diagnóstico de la catatonía: la prueba de desafío con Lorazepam

Scott Beach, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría
Escuela de Medicina de Harvard

• La prueba de desafío con lorazepam puede confirmar el diagnóstico de catatonía e iniciar el tratamiento, recomendándose habitualmente 2 mg en lugar de dosis más altas.
• Para esta prueba, la administración IV es la ideal, aunque se pueden utilizar las vías oral o IM cuando no se dispone de acceso intravenoso.
• Algunos pacientes con catatonía pueden requerir repetir la prueba o utilizar dosis más altas si no responden inicialmente, pese a una alta sospecha clínica.

La siguiente parte de la evaluación de la catatonía también nos lleva al tratamiento, esto es un poco único, y es la prueba de desafío con lorazepam. Nuevamente, esta es un área donde tenemos muy poca evidencia científica. Así que les daré una guía sobre cómo realizamos una prueba de desafío con lorazepam, pero es importante reconocer que existen diferentes enfoques, y estos no son universalmente aceptados.

Un aspecto que se ha estudiado es la dosis para el desafío con lorazepam, y lo que sabemos del estudio es que una dosis más alta como 4 mg no aporta ningún beneficio adicional sobre una dosis estándar de 2 mg. No se ha estudiado si 1 mg sería tan efectivo como 2 mg, pero en general administramos 2 mg en casi todos los casos debido a la probabilidad de obtener una respuesta equívoca con dosis más bajas. Si no tienen lorazepam disponible, el diazepam sería la siguiente mejor opción.

Las situaciones en las que no uso 2 mg, y utilizo una dosis más baja son en pacientes pediátricos, en pacientes ancianos muy frágiles. Así, en un anciano saludable de 80 años, todavía administraría 2 mg, pero si tuviera a alguien muy frágil, entonces consideraría administrar una dosis más baja. Y para aquellos que están en riesgo de compromiso respiratorio, también podría administrar una dosis más baja.

El desafío con lorazepam se realiza idealmente utilizando lorazepam intravenoso. Pueden hacerlo usando lorazepam oral si no tienen acceso, pero nuevamente es más probable que obtengan una respuesta equívoca. Para una dosis única, si no tuviera lorazepam intravenoso, podría optar por lorazepam intramuscular para esa prueba de desafío, aunque no administraría dosis continuas de lorazepam intramuscular si el paciente está catatónico por razones que explicaré más adelante. Es importante tener en cuenta que se cree que los pacientes con catatonía son menos susceptibles a los efectos sedantes de las benzodiacepinas, pero si se sedan, eso no significa necesariamente que no tengan catatonía.

La respuesta a un desafío con lorazepam es variable. De hecho, algunos autores han recomendado dar solo cinco minutos para que funcione la prueba de desafío con lorazepam, y luego repetirla si no hay respuesta. Nosotros recomendamos esperar un período de tiempo más largo entre dosis. Algunos pacientes responderán en segundos o minutos. Ese es el tipo de efecto Lázaro, pero tiende a ser la minoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes responderán dentro de 30 minutos, pero a veces pueden tardar hasta 2 o 3 horas en responder. Por lo general, espero entre 1 y 2 horas antes de repetir el desafío con lorazepam o tomar una decisión final si un paciente no ha respondido. Con respecto al desafío con lorazepam, también es importante reconocer que se ha utilizado con éxito en poblaciones pediátricas además de poblaciones adultas.

La forma en que pensamos sobre la prueba de desafío con lorazepam y la respuesta al desafío con lorazepam es utilizando una cuadrícula de 2×2, que se basa en su probabilidad previa a la prueba y la respuesta al desafío.

Lo primero que hay que pensar es qué representa una respuesta positiva al desafío con lorazepam. Nuevamente, no hay un gran acuerdo sobre esto, y realmente nunca se ha estudiado. Lo que tradicionalmente se ha recomendado es que debe haber una reducción del 50% en la puntuación de Bush-Francis para calificar como una respuesta positiva. Esto realmente no se basa en ninguna evidencia. Se basa simplemente en el hecho de que una reducción del 50% a menudo se utiliza como evidencia de una respuesta positiva en otras escalas, como las escalas de calificación de depresión, por ejemplo. Yo argumentaría que ese es un umbral bastante alto para una respuesta positiva, y definitivamente he visto pacientes que demuestran un cambio significativo en la sintomatología después de recibir una dosis de lorazepam sin mejorar realmente su puntuación de Bush-Francis en un 50%.

Así que considero una respuesta positiva como aquella que involucra cambios obvios en múltiples dominios de síntomas, que es la situación ideal, o a veces un cambio significativo incluso en un solo dominio de síntomas. Por ejemplo, si un paciente estaba previamente completamente mudo y ahora está hablando 5 a 10 palabras por minuto después de la prueba de desafío con lorazepam, incluso si todos sus otros síntomas permanecen sin cambios, probablemente consideraría eso como una respuesta positiva porque para mí eso es un cambio significativo en un síntoma clave. Las respuestas parciales, en mi opinión, son respuestas positivas, pero nuevamente no hay un acuerdo universal.

Para una respuesta negativa, podría considerar a un paciente que no tiene cambios, o tiene cambios sutiles que son realmente cuestionables en términos de su reproducibilidad o podrían deberse al azar. Por ejemplo, si tuviera a alguien que pensé que tal vez tenía un poco menos de rigidez después del desafío con lorazepam, pero era difícil de determinar y sus otros síntomas no cambiaron, probablemente consideraría eso como una respuesta negativa. Nuevamente, vuelvo a la idea de que la sedación no indica automáticamente una respuesta negativa. Los pacientes con catatonía tienen un umbral más alto para la sedación, pero he visto a muchos pacientes con catatonía que reciben una dosis de lorazepam, se duermen y despiertan 30 minutos después y realmente se ven mucho mejor.

La otra parte de nuestro algoritmo es si comenzaron con alta sospecha o baja sospecha. Nuevamente, estas son cosas difíciles de definir y no tenemos una gran orientación sobre qué significa baja sospecha o alta sospecha, pero algunas cosas que considero con respecto a los pacientes que considero de alta sospecha de catatonía antes del desafío con lorazepam son las siguientes: “¿Tienen antecedentes de catatonía?” Si es así, eso puede colocarlos en la categoría de alta sospecha. “¿Tienen síntomas en múltiples dominios, es decir, tienen tanto síntomas motores como síntomas conductuales?” Si es así, eso podría colocarlos en la categoría de alta sospecha para mí.

Aunque sabemos que la puntuación de Bush-Francis no se correlaciona con la gravedad, si alguien tiene una puntuación muy alta, como por encima de 20, eso los llevará a la categoría de mayor sospecha para mí. Mientras que, alguien que tiene una puntuación muy baja, como por debajo de 7, por ejemplo, podría llevarlos a la categoría de baja sospecha.

Y luego, lo último a considerar es la probabilidad de otros diagnósticos, otras cosas que podrían parecer catatonía pero que en realidad no lo son. A veces las llamamos imitadores de catatonía, y hablaremos más sobre ellos. Si tengo una alta sospecha de un imitador de catatonía, entonces eso podría hacer que tenga una menor sospecha de catatonía. Y a la inversa, si tengo una baja sospecha de un imitador catatónico, eso podría hacer que tenga una alta sospecha.

Entonces tenemos sospecha alta versus baja antes de la prueba, luego respuesta positiva versus negativa después de la prueba, y eso nos permite construir una cuadrícula de 2×2 para informar los siguientes pasos. Si tuvieron una respuesta positiva en un caso donde ya tenían alta sospecha, entonces esencialmente han confirmado el diagnóstico de catatonía y pueden comenzar a programar dosis regulares de benzodiacepinas. Por el contrario, si tuvieron una respuesta negativa o equívoca en un caso que era de baja sospecha desde el principio, entonces esencialmente han descartado la catatonía y pueden pasar a pensar en qué más podría estar sucediendo.

Si comenzaron con una baja sospecha pero tuvieron una respuesta positiva al desafío con lorazepam, eso indica que necesitan información adicional. En ese caso, ampliaría mi evaluación diagnóstica y consideraría especialmente otras entidades que pueden responder a las benzodiacepinas, principalmente ansiedad, convulsiones o abstinencia de GABA, porque todas estas cosas también responderán positivamente a un desafío con lorazepam.

Por otro lado, si comenzaron con una alta sospecha de catatonía pero tuvieron una respuesta equívoca o negativa al desafío con lorazepam, esa es nuevamente una situación donde se necesita información adicional. No descarta la catatonía. En ese caso, probablemente repetiría el desafío, nuevamente esperando generalmente una o dos horas, aunque actuaría más rápidamente si estuvieran presentes características malignas, y consideraría programar dosis o aumentar la dosis.

Sabemos por un estudio que, en general, 4 mg no es más efectivo que 2 mg, pero sin duda encontrarán pacientes que no responden a 2 mg pero sí responden a 3 o 4 mg. Así que en ese caso, alta sospecha de catatonía pero respuesta inicial equívoca, podría ser un caso donde pensarían en repetir el desafío varias veces o aumentar la dosis del desafío.

Para resumir, algunos puntos clave para esta sección: La prueba de desafío con lorazepam o LCT es un enfoque ampliamente utilizado tanto para confirmar el diagnóstico de catatonía como para iniciar el tratamiento temprano. La respuesta al LCT debe evaluarse sobre la base de la sospecha previa a la prueba de catatonía, así como considerando todo el cuadro clínico y la respuesta al desafío.

Si bien tradicionalmente se ha considerado que una respuesta positiva al LCT es una reducción del 50% o más en los síntomas, este umbral puede ser demasiado estricto, y una mejora significativa en uno o múltiples dominios de síntomas podría considerarse evidencia de una respuesta positiva.

Referencias

• Suchandra, H. H., Reddi, V. S. K., Aandi Subramaniyam, B., & Muliyala, K. P. (2021). Revisiting lorazepam challenge test: Clinical response with dose variations and utility for catatonia in a psychiatric emergency setting. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 55(10), 993-1004. https://doi.org/10.1177/0004867420968915
• Gunther, M., Luccarelli, J., & Beach, S. (2025). Revisiting the lorazepam challenge: An algorithm for clinical-decision making. General Hospital Psychiatry, 93, 86–88. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2025.01.016
• Luccarelli, J., McCoy, T. H., Jr., York, T., Baldwin, I., Fricchione, G., Fuchs, C., & Smith, J. R. (2024). The effectiveness of the lorazepam challenge test in pediatric catatonia: A multisite retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 270, 410-415. https://doi.org/10.1016/j.schres.2024.07.004