Diagnóstico de la anorexia nerviosa y generalidades del tratamiento farmacológico

Timothy D. Brewerton, M.D., DLFAPA, FAED, DFAACAP, CEDS-S

Profesor asociado de psiquiatría y ciencias conductuales
Medical University of South Carolina, Charleston

• La olanzapina es el único fármaco que ha resultado ser eficaz en múltiples ensayos controlados.
• El tratamiento farmacológico debe ser un tratamiento adyuvante a las terapias multimodales.

La anorexia nerviosa es uno de los trastornos psiquiátricos más letales, tal vez el más letal, para algunos compite con la adicción a los opiáceos. Sin embargo, la AN tiene una alta morbilidad y mortalidad asociada. En el DSM-5 hay una nueva descripción de la misma. Se eliminó la palabra rechazo, debido a que, en ocasiones, este término se usaba para culpar a las personas por no comer o por no aumentar de peso.

La anorexia nerviosa es altamente heredable con tasas de heredabilidad entre 0,5 y 0,8. Contrario a la creencia popular, la mayor parte de su varianza se explica por efectos genéticos aditivos. Los estudios en gemelos idénticos han demostrado que el ambiente no es una de las causas principales de este trastorno.

La otra fuente principal de la varianza son los factores ambientales específicos o individuales. Estos explican del 0,35 al 0,45 de la varianza. Durante el desarrollo, estos factores como los traumas y las experiencias traumáticas, interactúan con los factores genéticos. Es decir, el contexto sociocultural no contribuye de forma importante al desarrollo de esta enfermedad. Esto es una sorpresa para quienes piensan que la anorexia nerviosa se debe principalmente a factores socioculturales. Si así fuera, habría una mayor prevalencia de este trastorno.

En primer lugar, la anorexia nerviosa implica una restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, lo cual conduce a un peso corporal significativamente bajo en relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.

El peso significativamente bajo se define como un peso inferior al mínimo normal y, en el caso de los niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.

Para diagnosticar la anorexia nerviosa es muy importante evaluar la tasa de crecimiento durante la infancia. En ocasiones puede ser difícil adquirir esta información, especialmente si los pacientes se han mudado múltiples veces o si han sido atendidos por diferentes médicos. Aún así es muy valioso evaluar la tasa de crecimiento, desde el nacimiento, al igual que su progreso durante el desarrollo para así establecer cuál es el peso normal para cada individuo.

Existen especificadores de remisión parcial o de remisión total. A los pacientes les lleva cierto tiempo alcanzar una remisión total. Esto implica una normalización del peso o una recuperación nutricional. El tratamiento generalmente implica un tratamiento adyuvante a cargo de un nutricionista especializado en trastornos de la conducta alimentaria.

En resumen, la historia del tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa se remonta a varias décadas atrás. Inicialmente, un primer estudio demostró que el litio era eficaz, sin embargo, en la actualidad nadie lo usa en la práctica clínica. Tampoco lo recomiendo ya que puede ser letal en personas desnutridas, deshidratadas o en pacientes con anorexia nerviosa de tipo con atracones/purgas, por el alto riesgo de toxicidad.

Muchas personas se sorprenden al saber que la fluoxetina es absolutamente ineficaz en los individuos con bajo peso.
Un estudio demostró la eficacia de la fluoxetina para la prevención de recaídas en los individuos con anorexia nerviosa que han recuperado su peso. La ciproheptadina es un fármaco que se estudió en los años 80 y se usó exclusivamente para la anorexia nerviosa del tipo restrictivo. Pero la olanzapina es el fármaco con más evidencia.

Seis ensayos controlados aleatorizados demostraron la eficacia de la olanzapina para la recuperación del peso y la mejoría de los síntomas psicológicos. Ahora bien, en otros estudios la olanzapina y el aripiprazol han sido ineficaces. Estos estudios fueron realizados en ámbitos residenciales o intrahospitalarios, donde hay una variedad de abordajes. Se realizan terapias nutricionales seis veces al día y hay una supervisión constante por el personal de enfermería. También se cuenta con psicoterapia grupal varias veces al día, terapia individual y terapia familiar. En dicho contexto la olanzapina no ha resultado ser eficaz. Sin embargo, sí lo ha sido en los estudios de tratamiento ambulatorio donde no se realiza un tratamiento intensivo.

Varios estudios han demostrado la ineficacia de ciertos fármacos, como la sulpirida y los antidepresivos tricíclicos. Y seguramente una sorpresa para muchos de ustedes, la fluoxetina tampoco es eficaz en pacientes que no han recuperado su peso. En otro estudio, la TCC centrada en la prevención de recaídas no fue superior a la TCC habitual en los pacientes recuperados. En el estudio de la ciproheptadina que mencioné previamente, solo fue eficaz estadísticamente, pero no clínicamente, en pacientes con anorexia nerviosa de tipo restrictivo. Antes de la llegada de la olanzapina, muchos pediatras y psiquiatras infantiles utilizaban la ciproheptadina como tratamiento para la anorexia nerviosa.

La desnutrición puede causar una deficiencia de zinc y eso mismo puede contribuir a la disminución del apetito.

Anorexia nerviosa es un término inapropiado, ya que técnicamente no implica la pérdida del apetito. Es la ansiedad, la obsesividad y la compulsividad lo que evita el deseo de comer. Los pacientes reportan sentir hambre pero les da miedo comer.

En resumen de los puntos clave: se han estudiado muchos fármacos para el tratamiento de la anorexia nerviosa, pero la olanzapina es el único fármaco que ha resultado ser eficaz en múltiples ensayos controlados. El tratamiento farmacológico para la anorexia nerviosa es un tratamiento adyuvante a las terapias multimodales.

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