Desentrañando la teoría biológica de la enfermedad y el estigma

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica,
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• La psiquiatría se ha centrado cada vez más en la provisión de tratamiento basado en evidencia.
• En la práctica, esto a menudo significa conectar la respuesta a la medicación con categorías diagnósticas.
• La base de evidencia psicosocial que proporciona orientación sobre cómo recetar ha sido descuidada.
• Los factores psicosociales pueden ejercer un gran efecto en los resultados de los fármacos.
• El prescriptor y la historia, temperamento, actitudes y creencias del paciente dan forma a los resultados del tratamiento.

Así que hemos estado hablando de parte de la ciencia del arte de la Psicofarmacoterapia y vamos a continuar en esa línea.

En este punto, vamos a centrarnos en donde lo dejamos, que es la teoría biogenética de la enfermedad y cómo afecta a nuestros pacientes de diversas maneras.

Ahora bien, una teoría reduccionista y biológica de la enfermedad ha sido promovida creo que en nuestra cultura actual no sólo por las compañías farmacéuticas que preferirían que los pacientes vieran sus problemas a través de una lente biomédica sino también por campañas nacionales muy bienintencionadas que creo que pretenden reducir el estigma.

Y la evidencia sugiere de hecho que estas campañas para reformular e impulsar realmente la idea de que las enfermedades psiquiátricas son simplemente biomédicas o biológicas sí aumentan la aceptación social del tratamiento con fármacos. Y algunos estudios sugieren que puede reducir la autoculpabilidad, aunque no todos los estudios.

Pero las evidencias sugieren de forma interesante que, de forma muy importante y poderosa, una teoría biogenética de la enfermedad en realidad exacerba el estigma en muchas otras dimensiones.
Así, por ejemplo, las personas que se adhieren a una teoría biomédica de la enfermedad están en realidad menos dispuestas a aceptar a un enfermo médico en su vecindario, en su familia, en su lugar de trabajo, etc.
Y así, sostener una teoría biomédica de la enfermedad aumenta la distancia social entre la persona con esa creencia y el paciente que padece una enfermedad psiquiátrica.

Las teorías biomédicas de la enfermedad también parecen aumentar la peligrosidad percibida y la imprevisibilidad de las personas con enfermedades psiquiátricas por lo que tal vez es, ya sabes, sientes que es biomédica por lo que alguien no tiene control sobre ella. Y por eso no tienen control sobre sí mismos y por eso es más probable que actúen en la fantasía de forma irracional porque la enfermedad les controla y ellos no se controlan a sí mismos.

También sabemos que sostener una teoría biomédica de la enfermedad disminuye la empatía del médico hacia los pacientes en todos los diagnósticos de depresión, esquizofrenia, consumo de sustancias y cuanto más biomédica es su teoría, menos probable es que se relacione empáticamente con sus pacientes y sabemos y hablaremos de ello en un momento que el grado de empatía que sentimos por nuestros pacientes también es un factor que influye en el resultado del tratamiento.

Hemos estado hablando a nivel social y de los efectos que, esa creencia tiene a nivel cultural. Pero la teoría biomédica de la enfermedad también tiene efectos muy específicos en el individuo.

Así que un interesante estudio realizado por Kemp, Lickel y Deacon en 2014 tomó a estudiantes universitarios con antecedentes de depresión y los inscribieron en un estudio para determinar si su depresión era de naturaleza psicológica o biológica.

Así que un investigador vino con una bata blanca, hizo un frotis de la mejilla y volvió al laboratorio para determinar si la persona estaba predeterminada genéticamente a tener depresión o no. Por supuesto, no hay ningún estudio así. Así que se trataba de una condición simulada.
Y 15 minutos después, el investigador vuelve e informa al paciente aleatoriamente de la naturaleza de la depresión tras esta prueba del hisopo en la mejilla. Y así, ya sabe, a la mitad de los pacientes se les dijo que tenían una depresión psicológica y a la otra mitad se les dijo que tenían una depresión determinada biomédicamente.

Y en primer lugar, en este estudio, resultó que la teoría biogenética no consiguió reducir la autoculpabilidad pero, lo que es más importante, aumentó el pesimismo pronóstico, que es un factor que se sabe que influye en los resultados del tratamiento. Así que cuanto más optimista se es sobre el resultado, más probabilidades hay de tener un buen resultado y cuanto menos optimista se es, por supuesto, menos probabilidades hay de tener un buen resultado.

Y entonces, Kemp, Lickel y Deacon descubrieron esto pero varios otros investigadores, Deacon y Baird en 2009; Lebowitz, Ahn y Nolen-Hoeksema en 2013, todos descubrieron que una teoría biomédica tiende a disminuir el optimismo del paciente sobre los resultados del tratamiento. También empeora las expectativas de regulación del estado de ánimo, de modo que los pacientes sienten que hay menos cosas que yo pueda hacer para controlar mi estado de ánimo porque es biológico. Y sabemos de nuevo que la regulación negativa del estado de ánimo, las expectativas también influyen negativamente en los resultados del tratamiento y, en general, disminuye la autoeficacia en el manejo de la depresión.

Así que ya sabe, esto conecta con lo que decía antes en una conferencia anterior sobre cómo los pacientes con depresión de leve a moderada tienen mejores resultados cuando tienen una teoría psicosocial de la enfermedad en lugar de una teoría biomédica.

Así que una de las implicaciones de esto es que tenemos que ser conscientes de cómo hablamos con nuestros pacientes de forma que nos tomemos en serio los aspectos biomédicos de la depresión pero sin dejar de hacer hincapié en que existen aspectos psicosociales y que el paciente tiene el potencial de influir con su propia psicología o comportamiento en el resultado de su enfermedad, por lo que no está simplemente indefenso ante una biología inexorable.

Las posiciones interpersonales del paciente también influyen en los resultados de los fármacos. En particular, esto es cierto en torno a la desventaja social. Así que sabemos que las personas de grupos socialmente desfavorecidos, las personas históricamente oprimidas, las minorías, las mujeres, así como, como las personas de estatus socioeconómico más bajo son todas más propensas a experimentar respuestas nocebo en relación con los fármacos o placebos.

Otras posiciones interpersonales también afectan a los resultados de los fármacos.

Así que el estilo de apego del paciente, afecta a cómo van a funcionar los tratamientos. Sabemos que los pacientes que tienen relaciones de apego seguras tienden a responder más rápidamente, por ejemplo, a los antidepresivos.

Y el estilo de apego también afecta a la adherencia. Y ya sabe, estudios interesantes de la literatura sobre diabetes sugieren que los estilos de apego despectivos conducen, ya sabe, a una menor adherencia al tratamiento y eso incluye tomar los propios fármacos pero también las recomendaciones conductuales. Y así, los pacientes con estilos de apego despectivos tienden a tener niveles mucho más altos de HbA1c, niveles más altos de glucosa en sangre. Pero los pacientes con un estilo de apego despectivo que tienen médicos que son especialmente buenos comunicadores no presentan ese mismo aumento de la hemoglobina A1c.

Así que la implicación es, de nuevo, como usted ha hecho la evaluación de su paciente y si ha determinado que tiene un estilo de apego desdeñoso, que se da en el 17% de la población general y con mayor probabilidad en una población psiquiátrica, ese es un paciente para el que usted pensaría que tengo que ser particularmente consciente de tener una buena comunicación porque puede borrar el efecto negativo de ese estilo de personalidad.

Así que para recapitular algunos puntos clave, en primer lugar, aunque se ha defendido una teoría biológica de la enfermedad mental por algunas buenas razones, como el esfuerzo por reducir el estigma, parece que en gran medida ha resultado contraproducente, de hecho en muchos casos ha aumentado el estigma de la enfermedad mental.

En muchos casos, una teoría biogenética de la enfermedad mental socava los resultados positivos afectando negativamente al pronóstico al disminuir el sentimiento de esperanza y eficacia personal y disminuir la empatía del clínico.
 

Y las explicaciones biogenéticas deben equilibrarse realmente con una psicoeducación que haga hincapié en la eficacia del paciente como agente de su propia recuperación.

Referencias

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