Uso de antipsicóticos como potenciación en depresión resistente al tratamiento (aripiprazol vs quetiapina)

Prof. Philip Cowen

Professor of Psychopharmacology
Department of Psychiatry
University of Oxford, UK

Esta presentación compara las ventajas y desventajas del uso de quetiapina y aripiprazol como potenciación en la depresión resistente al tratamiento. También busca responder a la pregunta de cuándo potenciar (antidepresivo + antipsicótico de segunda generación) vs. cuándo cambiar (prescribir otro antidepresivo).

 Estrategias: Combinación y Potenciación

Entonces, si un paciente ha respondido a un cambio en el tratamiento antidepresivo, el siguiente enfoque que se utiliza a menudo es el empleo de fármacos en combinación, y consiste en la adición de dos fármacos juntos para obtener un mejor efecto que si cada uno se administra solo.

Esto normalmente significa continuar con el tratamiento actual que generalmente sería un antidepresivo, que no ha sido particularmente eficaz y añadir entonces un segundo fármaco. Convencionalmente, la frase tratamiento de combinación se refiere a la adición de un segundo fármaco que es también un antidepresivo, tal como mirtazapina, por ejemplo.

La potenciación consiste en agregar un fármaco que normalmente no es un antidepresivo por sí mismo, pero puede producir un efecto antidepresivo cuando se añade a un tratamiento antidepresivo ineficaz. Un ejemplo de esto sería el litio. Sin embargo, los profesionales tienden a intercambiar entre los dos tipos de expresiones,

la combinación o la potenciación se utilizan de manera bastante intercambiable. En general, la potenciación parece un poco más efectiva que el cambio, sobre todo si los pacientes han tenido una respuesta parcial al primer tratamiento.

Esto es probablemente porque si se agrega algo, entonces no se pierde el efecto del primer tratamiento cuando usted lo retire, como lo haría en un cambio.

El problema con la adición de dos fármacos es, por supuesto, la suma de efectos adversos que tienden a ser mayores y el riesgo de interacción.

Así que para resumir los puntos clave, la adición de un segundo fármaco, ya sea en combinación o potenciación, es un poco más efectiva y más rápida en respuesta que un cambio en el tratamiento. Por otro lado, hay un mayor riesgo de efectos secundarios y de interacciones.

Potenciación con Antipsicóticos de Segunda Generación

Pasando a los antipsicóticos de segunda generación. La estrategia de potenciación con la mejor evidencia es la adición de antipsicóticos atípicos.

Se ha encontrado en una serie de ensayos aleatorios controlados con placebo en más de 3.000 pacientes que la adición de fármacos como olanzapina, quetiapina, aripiprazol y brexpiprazol puede ser útil para asegurar una respuesta antidepresiva en pacientes que no respondieron a un ISRS.

El mismo tipo de efecto parece ocurrir en pacientes que toman IRSNs, aunque esto no se ha estudiado tan sistemáticamente.

Las dosis de atípicos utilizados para este propósito es claramente inferior a la utilizada para tratar la psicosis,

por lo que se piensa en una dosis de aproximadamente 2.5 a 10 mg de aripiprazol, de 50 a 300 mg de quetiapina.

Farmacológicamente se ha implicado el bloqueo del receptor 5-HT2.

Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia para este propósito son quetiapina y aripiprazol, tienen el mejor número necesario para tratar en los metanálisis y tienen un perfil de efectos secundarios bastante diferente.

Para los pacientes que están durmiendo mal, con ansiedad, la adición de quetiapina en la noche podría ser útil.

Los pacientes que parecen tener más problemas con motivación y anhedonia pueden ser ayudados con la adición de aripiprazol.

Así que aunque esto parece una estrategia bastante efectiva, hay una alta carga de efectos secundarios y en los ensayos controlados, el número necesario para dañar en términos de personas que abandonan el tratamiento era solo el doble de la número necesaria para tratar.

Por lo tanto, aunque esta es una estrategia útil, no es particularmente bien tolerada, y uno tiene que evaluar efectos secundarios como la sedación, aumento de peso con quetiapina y trastornos del movimiento y ansiedad con aripiprazol.

Una cosa que a veces me preguntan es cuánto tiempo los pacientes deben permanecer con esta potenciación de tratamiento si responden a la adición de un atípico. La respuesta es que no está muy claro en este momento. Los estudios y la literatura sugieren que, a menudo, el tratamiento combinado debe llevarse a cabo durante varios meses, y esa es mi experiencia.

Si usted trata de suspender el atípico, que es lo que querrá hacer, con relativa rapidez, los pacientes suelen recaer.
Así que si, eventualmente, usted va a retirar el antipsicótico atípico, lo cual es muy razonable, vaya despacio y vaya con cuidado, evaluando los signos de recaída a medida que avanza.

Creo que cuando un paciente ha mostrado una respuesta parcial a un antidepresivo, puede ser mejor potenciar con un antipsicótico atípico en esa etapa, en lugar de cambiar. Eso es porque usted no quiere perder el efecto, la respuesta parcial que ya ha obtenido con el antidepresivo, porque el paciente se sentirá peor.

Otra cosa a añadir es, sobre todo si desea evitar el aumento de peso, yo evitaría la mirtazapina, con la que hay un problema importante, y buscar algo como aripiprazol o bupropión. Otra cosa a mencionar es que el bupropión no está aprobado para el tratamiento de la depresión en el Reino Unido, donde está aprobado solo para el tratamiento de cese tabáquico.

Referencias

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5. Pae CU, Wang SM, Han C, Lee SJ, Patkar AA, Masand PS (2015). Quetiapine augmentation for depression: dosing pattern in routine practice. International Clinical Psychopharmacology 30, 54-8.

También puede acceder a la versión original en inglés “Treatment-Resistant Depression: Augmentation with Second-Generation Antipsychotics (Aripiprazole vs Quetiapine) “