Navegando las benzodiazepinas y los hipnóticos no benzodiazepínicos para el insomnio

Amit Chopra, MBBS, DFAPA
Psiquiatra y especialista del sueño
Massachusetts General Hospital and
Harvard Medical School

• Se recomienda el uso a corto plazo de benzodiazepinas e hipnóticos no benzodiazepínicos para tratar el trastorno de insomnio.
• Las benzodiazepinas potencian la función de los receptores GABAA.
• Los hipnóticos no benzodiazepínicos actúan específicamente en la subunidad alfa-1 del receptor GABAA.
• El triazolam y el zaleplon son efectivos para el insomnio de inicio del sueño.
• El zolpidem, el eszopiclone y el temazepam son efectivos tanto para el inicio del sueño como para el mantenimiento del sueño en el insomnio.

Bienvenido al vídeo número 5, Intervenciones farmacológicas para el insomnio – Benzodiazepinas e hipnóticos no benzodiazepínicos.

Se han aprobado cinco categorías de fármacos para el tratamiento del trastorno del insomnio. Entre ellas se encuentran las benzodiazepinas, que son moduladores alostéricos positivos de los receptores GABAA, los hipnóticos no benzodiazepínicos, que son moduladores alostéricos positivos de los receptores GABAA y se unen específicamente a la subunidad alfa-1, los antagonistas duales de los receptores de orexina o DORA, que actúan sobre los receptores de orexina-1 y orexina-2, los agonistas de la melatonina, que actúan sobre los receptores de melatonina-1 y melatonina-2, y los antagonistas de los receptores H1.

Las Benzodiazepinas incluyendo el Triazolam y el Temazepam se utilizan para el tratamiento del Trastorno del Insomnio.

Las Benzodiazepinas potencian el funcionamiento del receptor GABAA al aumentar la frecuencia de apertura del canal, en contraste con los barbitúricos que aumentan la duración de la apertura del canal.

En comparación con los barbitúricos, las benzodiazepinas tienen un mejor perfil de seguridad.

Las Benzodiazepinas aumentan la fase N2 del sueño, mientras que disminuyen la fase N3 y el sueño REM.

Se recomienda que los médicos utilicen triazolam entre 0,125 y 0,25 mg como tratamiento para el insomnio de inicio del sueño y temazepam entre dosis de 7,5 mg y 30 mg como tratamiento para el insomnio de inicio y mantenimiento del sueño en adultos.

Los efectos secundarios asociados al uso de benzodiazepinas incluyen somnolencia, mareos, confusión, cambios de memoria, debilidad muscular, inestabilidad de la marcha y caídas, sobre todo en los ancianos.

Se recomienda un uso prescrito a corto plazo debido al riesgo de tolerancia, insomnio de rebote, síndrome de abstinencia y dependencia que se ha asociado al uso de benzodiacepinas.

La tolerancia se define como la reducción del efecto de un fármaco con la administración repetida de una dosis constante o la necesidad de aumentar la dosis para mantener un nivel específico de efecto.

El insomnio de rebote se define como el empeoramiento del sueño en relación con el estado del paciente antes de iniciar el tratamiento. El insomnio de rebote puede durar de una a dos noches tras la interrupción de la medicación hipnótica. Es más probable que se produzca con fármacos hipnóticos de vida media corta e intermedia.

El insomnio de rebote debe diferenciarse del síndrome de abstinencia, que se caracteriza por un nuevo conjunto de síntomas que no estaban presentes antes del tratamiento, que son desagradables y duran de unos días a unas semanas en lugar de uno o dos días.

Los síntomas de abstinencia aparecen generalmente con el uso prolongado de fármacos hipnóticos.

El riesgo de dependencia con los hipnóticos de benzodiazepina aumenta con el uso crónico de hipnóticos de acción más corta a dosis más altas, antecedentes de trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la personalidad y falta de supervisión médica durante la prescripción de la medicación.

Los fármacos hipnóticos no benzodiacepínicos aprobados para el trastorno del insomnio incluyen el zaleplón, el zolpidem y la eszopiclona.

La eficacia a corto plazo de los hipnóticos no benzodiacepínicos está bien establecida en términos de mejoras significativas en la calidad y la latencia del sueño.

Además, el tiempo de vigilia tras el inicio del sueño, el tiempo total de sueño y la eficacia del sueño también mejoran en función de la duración de la acción del fármaco.

Las semividas de eliminación y la duración de la acción de los hipnóticos no benzodiacepínicos oscilan entre el zaleplón de acción corta, el zolpidem de acción moderadamente corta y la eszopiclona de duración intermedia.

Las diferencias en los perfiles farmacocinéticos pueden utilizarse con ventaja clínica en el tratamiento del trastorno del insomnio. Los pacientes con dificultades de inicio del sueño o sedación matutina por el uso de hipnóticos pueden beneficiarse de un fármaco de semivida corta y los pacientes con dificultades de mantenimiento del sueño pueden beneficiarse de un fármaco con una semivida relativamente más larga.

Se recomienda Zaleplon 10 a 20 mg para el tratamiento del insomnio de inicio del sueño.

El zolpidem de 5 a 10 mg está indicado para el tratamiento del insomnio de inicio durante el sueño. La formulación sublingual de zolpidem ha sido aprobada para el insomnio de media noche siempre que el individuo que tome esta medicación tenga al menos cuatro horas de sueño por la noche.

Se ha recomendado la eszopiclona de 1 a 3 mg para el insomnio de inicio y mantenimiento del sueño.

La eficacia de los hipnóticos no benzodiacepínicos durante un máximo de seis meses de uso nocturno o intermitente se ha establecido en estudios doble ciego controlados con placebo.

Estos fármacos parecen tener un bajo potencial de abuso y dependencia pero, al igual que las benzodiacepinas, son medicamentos de la clase IV de la Lista.

El insomnio de rebote y los síntomas de abstinencia se producen con poca frecuencia tras la interrupción de los hipnóticos no benzodiacepínicos y pueden ser menos comunes y más leves que los observados tras la interrupción de los fármacos benzodiacepínicos.

Las contraindicaciones relativas al uso de hipnóticos no benzodiacepínicos incluyen la insuficiencia pulmonar grave, la apnea del sueño no tratada, la insuficiencia hepática, el consumo de alcohol o sustancias y el uso de otros fármacos sedantes.

Los efectos secundarios incluyen mareos, amnesia anterógrada, confusión y alucinaciones. El acontecimiento adverso más común comunicado en adultos son los dolores de cabeza.

Las conductas complejas del sueño son actividades complejas normalmente asociadas a la vigilia que se producen cuando el paciente se encuentra en un estado similar al sueño tras tomar un fármaco hipnosedante. Cuando el paciente se despierta a la mañana siguiente, tiene poco o ningún recuerdo de la actividad.

Entre las conductas de sueño complejas se incluyen el sonambulismo con manipulación de objetos, las conversaciones dormidas, la conducción dormida, el sexo dormido y las compras dormidas.

Las evidencias sugieren que el riesgo de comportamiento complejo del sueño puede aumentar tanto con la dosis como con la afinidad de unión a la subunidad alfa-1 de los receptores GABA-A.

Existen varias estrategias potenciales para gestionar y prevenir los comportamientos complejos del sueño inducidos por la hipnosedación.

Entre ellas se incluyen la reducción de la dosis o la interrupción del agente hipnosedante agresor, el examen de los tratamientos con fármacos para detectar posibles interacciones farmacológicas y la evaluación del consumo simultáneo de alcohol que pueda predisponer a los pacientes a experimentar conductas complejas relacionadas con el sueño.

Otras estrategias incluyen el tratamiento con otras clases de fármacos utilizando estrategias de tratamiento no farmacológico para el trastorno del insomnio y una cuidadosa selección de los pacientes para el tratamiento con el fin de prevenir la probabilidad de que se produzcan dichos efectos adversos.

Puntos clave.

Se recomienda el uso a corto plazo de benzodiazepinas, incluidos el triazolam y el temazepam, y de hipnóticos no benzodiazepínicos, como el zolpidem, la eszopiclona y el zaleplon, para el tratamiento del Trastorno del insomnio.

Estos fármacos actúan como moduladores alostéricos positivos del receptor GABAA y los hipnóticos no benzodiacepínicos actúan específicamente en la subunidad alfa-1 del receptor GABAA.

El triazolam y el zaleplon son eficaces para el insomnio de inicio del sueño, mientras que el zolpidem, la eszopiclona y el temazepam lo son para el insomnio de inicio y mantenimiento del sueño.

Referencias

• Perlis, M. L., Posner, D., Riemann, D., Bastien, C. H., Teel, J., & Thase, M. (2022). Insomnia. The Lancet, 400(10357), 1047-1060. 
• Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (2010). Principles and practice of sleep medicine (5th ed.). Elsevier Health Sciences.
• Chopra, A., Das, P., & Doghramji, K. (2020). Management of sleep disorders in psychiatry (1st ed.). Oxford University Press.