Navegando la relación entre el trastorno de insomnio y el trastorno depresivo mayor (TDM)

Amit Chopra, MBBS, DFAPA
Psiquiatra y especialista del sueño
Massachusetts General Hospital and
Harvard Medical School

• El trastorno depresivo mayor (TDM) está asociado con cambios en la arquitectura del sueño.
• La reducción de la relación de sueño delta es un marcador de rasgo para el TDM.
• El insomnio y el TDM comparten sustratos neurobiológicos.
• El insomnio aumenta el riesgo de desarrollar el TDM.
• El trastorno de insomnio comórbido con el TDM está asociado con:
  • Mayor gravedad de la depresión.
  • Mala respuesta al tratamiento.
  • Mayor riesgo de recaída.
• El insomnio es un factor de riesgo para el suicidio independiente de la depresión mayor.

Bienvenido al vídeo número 2, Comprender la relación entre el trastorno de insomnio y el trastorno depresivo mayor.

¿Qué cambios se producen en la arquitectura del sueño en pacientes con trastorno depresivo mayor?

En cuanto a los parámetros de continuidad del sueño, los pacientes con trastorno depresivo mayor presentan un aumento de la latencia del inicio del sueño, un aumento del tiempo de vigilia tras el inicio del sueño, una disminución del tiempo total de sueño y una disminución de la eficacia del sueño.

Por ejemplo, una persona que padezca un trastorno depresivo mayor e insomnio y que realmente haya dormido cuatro horas y haya estado en la cama durante un periodo de ocho horas tendría una eficacia del sueño reducida sólo en un 50%.

En cuanto a los parámetros de profundidad del sueño, se ha demostrado que los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen una actividad de ondas lentas reducida y una proporción de sueño delta reducida con un valor inferior a 1,1.

La baja proporción de sueño delta se ha identificado como un marcador de recaída de la depresividad en pacientes con trastorno depresivo mayor.

Además, las ondas lentas durante el sueño pueden tener una amplitud menor en los pacientes con trastorno depresivo mayor en comparación con los controles sanos.

El inicio del sueño REM se asocia con una disminución de la actividad monoaminérgica y un aumento de la actividad colinérgica. Esto explica la desinhibición del sueño REM en el trastorno depresivo mayor, que se caracteriza por un desequilibrio monoaminérgico-colinérgico con una disminución de la actividad monoaminérgica y un aumento de la colinérgica.

El Trastorno depresivo Mayor se caracteriza por un estado de desinhibición del sueño REM, como sugiere la disminución de la latencia REM, el aumento de la densidad REM y el aumento del porcentaje REM.

¿Cómo modifican los antidepresivos la arquitectura del sueño?

En cuanto a los parámetros de continuidad del sueño basados en su acción activadora o sedante, los antidepresivos pueden aumentar o disminuir la latencia del inicio del sueño y el tiempo de vigilia tras el inicio del sueño. Del mismo modo, el tiempo total de sueño y la eficacia del sueño pueden aumentar o disminuir en función de las acciones activadoras o sedantes de los antidepresivos.

En cuanto a los parámetros de profundidad del sueño, se postula que la acción antagonista de los receptores 5-HT2A y 2C de los antidepresivos sedantes como la trazodona y la mirtazapina se asocia a un aumento del sueño de ondas lentas.

En cuanto a los parámetros del sueño REM, la mayoría de los antidepresivos, excepto el bupropión, la trazodona y la mirtazapina, tienden a actuar como supresores del sueño REM, tal y como sugiere el hecho de que estos fármacos provoquen un aumento de la latencia REM, una disminución de la densidad REM y de la duración REM y del porcentaje general de REM.

Se cree que el mecanismo de acción de supresión del sueño REM de los antidepresivos está relacionado con la inversión del desequilibrio monoaminérgico-colinérgico característico del trastorno depresivo mayor.

Las consecuencias clínicas de la supresión REM causada por los antidepresivos pueden ser un cambio en la frecuencia e intensidad de los sueños, así como la exacerbación de los sueños perturbadores intensos relacionados con el rebote REM tras la interrupción de los antidepresivos.

Hay algunos cambios muy importantes en la definición y los criterios diagnósticos del insomnio en el DSM-5. El insomnio se denomina ahora trastorno de insomnio y se han eliminado las categorías de insomnio primario frente a insomnio secundario. Se trata de un paso muy importante de cara al futuro, ya que ahora el insomnio se considera cada vez más como un trastorno independiente y no causado por trastornos psiquiátricos o médicos.

Los criterios de diagnóstico también han cambiado, con cambios en la calidad y cantidad del sueño que se producen al menos tres noches por semana durante un periodo de tres meses.

Los criterios diagnósticos del Trastorno por insomnio incluyen la insatisfacción con la calidad o cantidad de sueño asociada a uno o más de los siguientes.

Entre ellas se incluyen la dificultad para conciliar el sueño, la dificultad para permanecer dormido o los despertares matutinos, incluso cuando se dispone de tiempo suficiente para dormir y la alteración del sueño suele causar un malestar significativo o un deterioro en el ámbito social, laboral u otra área importante del funcionamiento.

Además, la alteración del sueño no se produce exclusivamente en el curso de otro trastorno primario del sueño, trastorno mental y no se debe al efecto fisiológico directo de una sustancia o medicamento o de una afección médica general.

El insomnio ocasional de corta duración, que dura unas pocas semanas, afecta a entre el 30% y el 50% de la población general. Se calcula que la prevalencia del trastorno de insomnio en los países industrializados es de al menos entre el 5% y el 10%. La prevalencia del trastorno de insomnio es significativamente mayor en poblaciones con enfermedades médicas y psiquiátricas, así como en mujeres y ancianos.

El trastorno de insomnio se asocia a numerosos efectos adversos sobre el funcionamiento general, la salud y la calidad de vida. Los estudios epidemiológicos demuestran un marcado deterioro del estado funcional entre las personas con trastorno de insomnio, con un aumento de las tasas de absentismo laboral, y se ha informado ampliamente de accidentes laborales y de vehículos de motor en pacientes con trastorno de insomnio. Además, el trastorno de insomnio se ha identificado en múltiples estudios como un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos, especialmente trastornos del estado de ánimo como el trastorno depresivo mayor.

¿Cuáles son los cambios cerebrales clave que subyacen a la neurobiología del insomnio?

El trastorno del insomnio se ha asociado a una mayor actividad de estructuras cerebrales como la amígdala y el tálamo y a un aumento del volumen del cíngulo anterior.

Además, la reducción del volumen del hipocampo, la reducción del volumen frontal en la actividad relacionada con la tarea y la reducción del reclutamiento del núcleo caudado se han asociado al trastorno del insomnio.

No es sorprendente que algunas de estas estructuras cerebrales sean también sustratos neurales comunes del trastorno depresivo mayor.

Se ha demostrado en un estudio de neuroimagen que los pacientes con trastorno depresivo mayor y síntomas graves de insomnio presentaban una reducción de la superficie cortical en las regiones frontoparietales.

Cabe destacar que las asociaciones entre la superficie de las áreas corticales frontoparietales y el insomnio son exclusivas de la depresión, ya que estas asociaciones no se observaron entre sujetos sanos o de control clínico con trastorno bipolar.

La descripción científica de la asociación entre insomnio y depresión mayor se remonta al siglo XVII, cuando los médicos griegos describieron la coexistencia de insomnio y depresión en la Anatomía de la melancolía y más tarde lo hizo el fundador de la psiquiatría moderna, Kraepelin, a principios del siglo XX.

Sabemos que un episodio de depresión suele ir asociado a síntomas de insomnio que pueden persistir como trastorno de insomnio aunque la depresión remita.

Aproximadamente el 90% de los pacientes con trastorno depresivo mayor presentan quejas relacionadas con el sueño y la mayoría de los pacientes presentan insomnio, que se caracteriza por dificultad para iniciar o mantener el sueño y despertares tempranos por la mañana.

Por otro lado, el trastorno de insomnio puede presentarse como un episodio depresivo debido a la superposición de síntomas de alteraciones del sueño, bajos niveles de energía, cambios en la atención y la concentración, irritabilidad y cambios de humor. Los síntomas depresivos asociados al trastorno de insomnio suelen ser de gravedad leve a moderada.

Se ha informado de la presencia de tristeza, culpabilidad, hipersomnia y cambios en el apetito para diferenciar la depresión del trastorno de insomnio.

Los datos de grandes estudios prospectivos sugieren que el insomnio es un factor de riesgo para el inicio de la depresión. Según los estudios metaanalíticos, en comparación con los que duermen bien, los pacientes adultos con insomnio tienen 2,6 veces más probabilidades de desarrollar depresión.

En los adolescentes, el riesgo de desarrollar depresión es cuatro veces mayor en los que padecen un trastorno de insomnio en comparación con los que no lo padecen.

Puede que no todo sean malas noticias, ya que el hecho de que el insomnio sea un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión mayor nos brinda una oportunidad para la prevención de la depresión mediante un tratamiento óptimo del trastorno del insomnio.

Qué impacto puede tener el insomnio en la gravedad, el tratamiento y la evolución del trastorno depresivo mayor.

Cuando el trastorno de insomnio y el trastorno depresivo mayor son comórbidos, estamos tratando con dos trastornos mentales importantes y sus consecuencias asociadas. Así pues, la gravedad de los síntomas depresivos es comprensiblemente mayor y la calidad de vida de los pacientes con esta comorbilidad ha demostrado ser inferior en comparación con los que padecen cualquiera de los dos trastornos por sí solos.

Los pacientes con insomnio comórbido y trastorno depresivo mayor no suelen responder tan bien a los tratamientos convencionales en comparación con los pacientes que sólo padecen trastorno depresivo mayor.

Se ha demostrado mediante múltiples líneas de evidencia que el insomnio es un factor de riesgo para la depresión resistente al tratamiento.

De hecho, el insomnio persistente es el síntoma residual más común en pacientes con trastorno depresivo mayor y también se considera un importante predictor de recaída en la depresión.

El insomnio es el síntoma residual más común tras la remisión de la depresión mayor y se presenta entre el 44% y el 51% de los pacientes que responden al tratamiento tras la terapia cognitiva conductual o la farmacoterapia para el trastorno depresivo mayor.

Los pacientes con trastorno depresivo mayor con síntomas de insomnio residual tienen entre tres y seis veces más probabilidades de recaer que los pacientes con trastorno depresivo mayor en remisión completa y la recaída puede producirse más rápidamente en presencia de síntomas de insomnio residual.

En otras palabras, si podemos tratar de forma óptima el trastorno del insomnio, podremos prevenir la recaída de la depresión.

Por último, se ha observado que el insomnio es un factor de riesgo modificable para los intentos de suicidio y los suicidios consumados, independientemente de la gravedad de la depresión. Las alteraciones del sueño que se asocian a una mayor suicidalidad incluyen alteraciones del sueño la mayoría de las noches de la semana, corta duración del sueño, normalmente menos de cuatro horas por noche, presencia de pesadillas y despertares tempranos por la mañana.

Puntos clave.

• El Trastorno depresivo mayor se asocia a cambios en la arquitectura del sueño que incluyen una disminución de la actividad de ondas lentas y la desinhibición del sueño REM durante el sueño.
• La reducción de la proporción de sueño delta se considera un marcador de rasgo del trastorno depresivo mayor.
• El trastorno de insomnio tiene una relación bidireccional y comparte sustratos neurobiológicos comunes con el trastorno depresivo mayor.
• El Trastorno del Insomnio se ha asociado con un riesgo significativamente alto de desarrollar depresión a lo largo de la vida.

El trastorno de insomnio comórbido con el trastorno depresivo mayor se ha asociado con una mayor gravedad de la depresión, una mala respuesta al tratamiento y un mayor riesgo de recaída del trastorno depresivo mayor.

El insomnio es un factor de riesgo de suicidio independiente de la depresión mayor. Las características clínicas como la corta duración del sueño, las alteraciones del sueño la mayoría de las noches de la semana, las pesadillas y los despertares a primera hora de la mañana se han asociado a un mayor riesgo de suicidio en pacientes con depresión mayor.

Referencias

• Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (2010). Principles and Practice of Sleep Medicine (5th ed.). Elsevier Health Sciences.
• Landolt, H., Holst, S. C., & Valomon, A. (2018). Clinical and experimental human sleep-wake Pharmacogenetics. Sleep-Wake Neurobiology and Pharmacology, 207-241.
• Chopra, Das, Dogrhamji (2020). Management of Sleep Disorders. (First Ed.). Oxford University Press.