Deprescripción de ISRS y mirtazapina: técnicas de reducción hiperbólica

Mark Horowitz, BA, BSc, MBBS, MSc, Ph.D
Profesor Visitante de Psicofarmacología, King´s College Londres
Investigador Clínico en Psiquiatría, (NELFT)

• El citalopram líquido (10 mg/5 mL) puede diluirse en agua para una reducción precisa, llegando hasta dosis de 0,02 mg.
• La microreducción con disminuciones diarias pequeñas (0,1 mg/día) puede generar menos síntomas de retiro que las reducciones mensuales más amplias.
• Si aparecen síntomas de retiro durante la reducción, vuelva a la dosis previa hasta que los síntomas se estabilicen antes de continuar.

Quiero revisar en detalle algunos antidepresivos específicos, y me voy a centrar aquí en los ISRS y la mirtazapina.

Aquí hay una tabla que resume, en Estados Unidos, qué medicamentos vienen en preparación líquida del fabricante, cuáles vienen como tabletas dispersables que pueden disolverse en un vaso de agua, y cuáles son triturables y por lo tanto podrían usarse fuera de indicación para hacer una suspensión. Como pueden ver, hay aproximadamente cinco ISRS disponibles en forma líquida en Estados Unidos. La mirtazapina está disponible como tableta dispersable, y la mayoría de ellos son triturables excepto la duloxetina.

Les daré un ejemplo de cómo realizar la reducción gradual del citalopram. El hidrobromuro de citalopram está disponible como líquido en Estados Unidos. Viene como 10 mg en 5 mL o 2 mg/mL. Pueden usar una jeringa de 1 mL o 5 mL para preparar dosis entre 0.2 mg y 40 mg. Y si necesitan preparar dosis aún más pequeñas, pueden diluir la solución en agua. Por ejemplo, pueden tomar 1 mL de la solución de citalopram, mezclarla con 9 mL de agua, y agitar bien para preparar una solución de 0.2 mg/mL. Y usando una jeringa de 1 mL, pueden preparar fácilmente hasta 0.02 mg del medicamento.

Algunos pacientes prefieren una técnica llamada microreducción para hacer pasos más pequeños cada día o semana. Por ejemplo, en lugar de reducir 3 mg por mes de un medicamento, podrían reducir 0.1 mg/día. Así, 0.1 mg por día durante un mes producirá una reducción de 3 mg, en general lo mismo. Podrían pensar en esto como la diferencia entre bajar un tramo de escaleras de un solo salto grande y esperar 30 días antes de hacerlo nuevamente, versus bajar un escalón cada día. Obviamente, el salto más grande tiene más probabilidades de causar problemas en las rodillas, y el mismo principio se aplica aquí al sistema nervioso.

Las opciones alternativas para la reducción gradual del citalopram serían que una farmacia de preparación magistral elabore cualquier concentración de solución, cápsula o tableta para igualar algunas de las dosis descritas anteriormente. Y las tabletas de citalopram pueden triturarse y mezclarse con agua para formar una suspensión si se agitan bien antes de usarse, como opción si las farmacias de preparación magistral o el líquido no están disponibles por alguna razón.

Voy a describir un ejemplo de reducción gradual para la Sra. Smith con citalopram. Esta es una mujer que ha estado tomando citalopram durante mucho tiempo, 12 años, 20 mg por día. Se sintió muy deprimida cuando su madre falleció, pero ha mejorado en los últimos años. Ha intentado suspender sus medicamentos varias veces, y cada vez su médico le indicó reducir la dosis a la mitad, a 10 mg, partiendo la tableta por dos semanas, y luego tomando media tableta cada dos días durante dos semanas antes de suspenderla.

Cuando ha hecho esto, ha tenido muchos problemas. Ha sufrido insomnio, ataques de pánico, dolor de cabeza y problemas intestinales, muy diferentes de los síntomas originales que tuvo cuando su madre falleció. Le gustaría dejar el medicamento porque se pregunta si está embotando sus emociones y ha contribuido al aumento de peso.

Ustedes calculan su riesgo según la calculadora de riesgo en las Directrices de Desprescripción de Maudsley: 3 puntos por uso a largo plazo, 2 puntos por riesgo moderado porque el citalopram tiene un riesgo intermedio en comparación con otros antidepresivos, 0 puntos por la dosis mínima y 2 puntos por haber tenido efectos graves de abstinencia en el pasado. Esto le da 7 puntos en total y la coloca en una categoría de alto riesgo, lo que sugiere una reducción más lenta.

Le explican que su primera reducción será de 20 a 17.5 mg. Puede hacer esto dividiendo una tableta de 10 mg en cuatro cuartos usando un cortador de tabletas, y tomando tres de los fragmentos. La ven en unas semanas para monitorear su progreso, y le dicen que se comunique con ustedes si experimenta alguna dificultad. Regresa en cuatro semanas e informa que no ha tenido síntomas desagradables. Hace su siguiente reducción a 15 mg dividiendo una tableta de 10 mg en dos piezas. La ven cada cuatro semanas, y ella continúa reportando solo síntomas leves. Está satisfecha con su progreso.

Cuando llega a 8.6 mg, le recetan una versión líquida de citalopram que viene en una solución de 2 mg/mL. Como algunas personas pueden reaccionar de manera diferente a un líquido, le aconsejan transferir 5 mg cada semana de tableta a líquido. Así, la primera semana, 5 mg en tableta, 5 mg en líquido. Segunda semana, todo líquido. No tiene ningún problema. Y luego reduce a 8.6 mg tomando 4.3 mL del líquido usando una jeringa de 5 mL. Y continúa haciendo reducciones usando este líquido cada cuatro semanas sin mayores dificultades.

Llega a 4.6 mg, y dice que como no está teniendo problemas, tal vez le gustaría aumentar su cadencia a cada tres semanas, ya que quiere dejar el medicamento un poco más rápido. Hace cinco reducciones más hasta llegar a 2.25 mg usando una jeringa de 1 mL para medir las cantidades más pequeñas. Y como no tiene problemas, ustedes deciden que reducirá cada dos semanas. Ella sigue este consejo, pero un mes después, a 1.85 mg, dice que está teniendo síntomas que alcanzan una intensidad de 6/10: problemas para dormir, problemas para mantenerse dormida. Está muy ansiosa por las mañanas y ha comenzado a sentir náuseas.

Entonces le sugieren volver a su dosis anterior de 2.05 mg, y esperar a que los síntomas se estabilicen. Ella hace esto e informa que sus síntomas mejoran lentamente, pero le tomó un par de meses. No es inusual después de que las personas se desestabilizan al dejar estos medicamentos. Ella se sorprende de que pueda tener síntomas tan fuertes con una dosis tan baja de medicamento. Cuando está estable, le aconsejan seguir haciendo reducciones cada cuatro semanas, volviendo a la versión más conservadora.

Cuando llega a 0.4 mg, le dicen que generalmente es aconsejable medir no menos del 20% del volumen de una jeringa, que para su jeringa de 1 mL es 0.2 mL. Le explican que necesitará diluir su solución de citalopram 10 veces. Esto puede hacerse ya sea por una farmacia de preparación magistral o agregando 9 mL de agua a su solución de 1 mL de citalopram, que debe desecharse cada día y prepararse fresca según pautas estrictas. Ella elige una farmacia de preparación magistral para preparar esta solución más diluida. Y continúa haciendo reducciones cada cuatro semanas. En general, el proceso le toma un poco más de tres años, pero expresa gran satisfacción. Después de todos sus intentos fallidos, pensó que nunca podría dejar el medicamento.

Y se puede adoptar un enfoque similar para Lexapro, Prozac, Paxil y Zoloft, para los cuales el fabricante produce soluciones orales. Si se requieren diluciones, se puede agregar agua del grifo o se puede utilizar una farmacia de preparación magistral.

Y para medicamentos como mirtazapina o Remeron que no vienen como solución del fabricante, las tabletas dispersables pueden disolverse en agua, por ejemplo, una tableta de 15 mg en 15 mL de agua hará una mezcla de 1 mg/mL que debe agitarse bien antes de usarse porque no será una solución perfecta, será una suspensión, o una farmacia de preparación magistral puede preparar una solución.

Y por supuesto, una alternativa para todos los medicamentos es conseguir que una farmacia de preparación magistral elabore cápsulas o tabletas de dosis más pequeñas para facilitar la vida a algunos pacientes que prefieren algo más simple.

Entonces, los puntos clave son: El método más ampliamente disponible para la reducción hiperbólica es usar una versión líquida del medicamento fabricada por el fabricante, disponible para muchos antidepresivos, que permite preparar dosis pequeñas con jeringa. A veces, se requieren diluciones de estos medicamentos para hacer dosis muy pequeñas, lo que puede hacerse en casa con agua o por farmacias de preparación magistral. Las dosis pueden reducirse aproximadamente un 10% de la última dosis por mes con líquidos, o algunas personas pueden beneficiarse de hacer reducciones aún más pequeñas cada día, por ejemplo, 0.1 mg por día en lugar de 3 mg por mes, lo que se llama microreducción.

Referencias

• Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
• Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb
• Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X
• Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
• Withdrawal Risk Calculator: A preliminary tool for evaluation of withdrawal risk for individual patients. (n.d.). Tapering Antidepressants. https://taperingantidepressants.com