Deprescripción de IRSN: técnicas de reducción hiperbólica

Mark Horowitz, BA, BSc, MBBS, MSc, Ph.D
Profesor Visitante de Psicofarmacología, King´s College Londres
Investigador Clínico en Psiquiatría, (NELFT)

• Para la reducción de venlafaxina, el conteo de gránulos preserva las propiedades de liberación prolongada y la dosificación una vez al día, a diferencia de las formulaciones líquidas.
• La duloxetina requiere conteo o pesaje de gránulos para su reducción, ya que es sensible al ácido y no puede triturarse ni convertirse en líquido.
• Triturar y suspender tabletas es más adecuado para los fármacos de liberación inmediata, ya que existe riesgo de liberación brusca si se trituran formulaciones de liberación prolongada.

Ahora vamos a hablar sobre las pautas de reducción gradual en la práctica para los IRSN. Les daré algunos ejemplos.

La venlafaxina se puede reducir de varias maneras. Se puede disminuir con una versión líquida del medicamento preparada por una farmacia de formulación magistral. Otra forma de reducir la venlafaxina es abrir la cápsula y contar o pesar las microesferas. Pueden ver una imagen de un medicamento como la venlafaxina, que es una cápsula que contiene muchas pequeñas microesferas. Diferentes fabricantes tienen diferentes cantidades. Para simplificar el ejemplo, si decimos que en una cápsula de 75 mg hay aproximadamente 300 microesferas, pueden reducir la dosis en un 10% cada mes retirando 30 microesferas el primer mes, bajando a 270 microesferas, y 27 microesferas el segundo mes, y así sucesivamente.

Las microesferas pueden tener diferentes tamaños, lo que puede complicar un poco las cosas. Algunas personas prefieren pesar en lugar de contar las microesferas. Pueden hacerlo usando una balanza de joyero, preferiblemente una precisa que tenga tres decimales de precisión. Las farmacias de formulación magistral pueden hacer esto para los pacientes: pesan las microesferas, las vuelven a encapsular y las venden al paciente, o algunas también pulverizan las microesferas y las convierten en una suspensión con un vehículo de suspensión.

Si se utiliza un líquido, debe tenerse en cuenta que se eliminan las propiedades de liberación prolongada del medicamento que forman parte de las microesferas. Por lo tanto, el medicamento debe tomarse dos veces o, para pacientes particularmente sensibles, tres veces al día para evitar síntomas de abstinencia entre dosis.

La ventaja de un líquido en estos casos es que permite una medición muy precisa de la dosis con una jeringa. Las desventajas son el costo adicional y el hecho de que debe tomarse dos o tres veces al día. Algunas personas no toleran bien los líquidos. En algunos casos, puede que lo absorban más rápido o que los conservantes utilizados no sean compatibles con algunas personas, por lo que es recomendable ser cautelosos y observar cómo responden a esto.

La ventaja del método de contar o pesar las microesferas es que es económico. Mantiene las propiedades de liberación lenta del medicamento, y el fabricante ha realizado un estudio para verificar que las propiedades farmacocinéticas de las microesferas son estables cuando se exponen al aire, y las personas pueden tomar la dosis una vez al día. Las microesferas deben colocarse nuevamente en una cápsula para evitar irritar la garganta al tragarlas. La desventaja es que puede ser bastante complicado y llevar tiempo contar o pesar las microesferas, aunque muchos pacientes se vuelven hábiles en ello. Las microesferas tienen diferentes tamaños, lo que puede convertirse en un problema de precisión, especialmente en dosis más bajas. Algunas farmacias de formulación magistral pueden pesar las microesferas para los pacientes y preparar cápsulas.

También se puede implementar la microreducción. Por ejemplo, en lugar de reducir 30 microesferas por mes, un paciente podría reducir 1 microesfera por día, lo que debería disminuir la desestabilización causada por cada reducción, y la velocidad puede ajustarse para ser más rápida o más lenta. Hay que recordar que a medida que las personas llegan a dosis más bajas, la velocidad de reducción deberá disminuirse debido al patrón hiperbólico de la relación entre la dosis y el efecto en el cerebro.

Algunos otros ejemplos. La duloxetina no puede pulverizarse ni convertirse en líquido porque el fármaco es sensible al ácido, por lo que se puede adoptar el mismo enfoque que acabo de describir para la venlafaxina, contando o pesando las microesferas.

Y algo a tener en cuenta en general es que triturar y suspender comprimidos es mejor hacerlo con medicamentos de liberación inmediata en lugar de comprimidos o cápsulas de liberación prolongada, ya que la liberación repentina de la dosis puede ser un problema si se trituran comprimidos o cápsulas de liberación prolongada.

Los puntos clave aquí son: Algunos medicamentos como la venlafaxina y la duloxetina se suministran como cápsulas que contienen microesferas. Estas pueden abrirse y contarse o pesarse, o ser preparadas por farmacias de formulación magistral. Esto permite reducciones de aproximadamente un 10% por mes. Otra opción son reducciones aún más pequeñas, lo que se conoce como microreducción.

Y la velocidad de reducción debe ajustarse a los síntomas de abstinencia de cada individuo – disminuirse, pausarse o aumentarse la dosis si los síntomas se vuelven demasiado severos.

Referencias

• Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
• Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp
• Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x
• Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis, 10(1), 1-4. https://doi.org/10.1080/17522439.2018.1469163
• Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X