Delirium: evaluación, consecuencias y secuelas

Scott R. Beach, M. D., FACLP

Director del programa, MGH/McLean Adult Psychiatry Residency, 
Psiquiatra, Acute Psychiatric and Consultation-Liaison Services, 
Massachusetts General Hospital; 
Profesor adjunto de psiquiatría, 
Harvard Medical School

• Las consecuencias del delirium incluyen mayor mortalidad y morbilidad.
• Las secuelas del delirium incluyen agitación y alteraciones perceptuales.
• Los diagnósticos diferenciales pueden incluir otros trastornos neurocognitivos, depresión, manía y esquizofrenia.
• El diagnóstico se basa en el historial, el curso de la enfermedad, el examen neurológico y las pruebas cognitivas.

Cuando evaluamos a un paciente con sospecha de delirium, es importante tener en cuenta…

que el delirium es un diagnóstico clínico. Es decir, no hay ningún examen de sangre o estudio radiológico que confirme el diagnóstico.

Así que tenemos que basarnos en el historial. En particular, debemos evaluar el patrón de inicio y la progresión de los síntomas. Y lo que buscamos es un inicio abrupto y la fluctuación característica.

Es importante tener en cuenta que los pacientes con delirium a menudo son malos informantes, por lo que generalmente dependemos de la familia o del personal. En el hospital, las enfermeras, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales son los que más pueden ayudar con el diagnóstico del delirium, ya que tienden a pasar más tiempo con los pacientes y a menudo realizan actividades que involucran las funciones ejecutivas.

Si no están seguros si alguien cursa con un delirium, un electroencefalograma (EEG) puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

El patrón clásico del EEG en el delirium es la ralentización difusa de fondo, con ondas predominantemente delta y theta.

Es importante destacar que el EEG será normal o incluso rápido si el delirium se debe a la abstinencia de GABA, como en el caso de la abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas. Pero esta es la única causa de delirium con un patrón de EEG diferente a la ralentización difusa de fondo típica.

El examen neurológico es un componente importante de la evaluación del delirium.

No hay hallazgos patognomónicos, pero son sugestivos de una disfunción cerebral global.

Se dice que el mioclono multifocal es el hallazgo del examen neurológico más común en pacientes con delirium. Por lo tanto, deben estar atentos de pacientes con sacudidas musculares no rítmicas o contracciones musculares distribuidas a través de distintos grupos musculares.

Recuerden también que los signos de liberación frontal pueden aparecer en pacientes con delirium debido a la afectación de los lóbulos frontales. Estos signos de liberación frontal pueden incluir reflejos como el de Babinski o el de agarre o prensión, pero también pueden buscar otros signos de liberación frontal como el reflejo glabelar o el palmomentoniano.

El examen cognitivo es una parte realmente importante de cualquier evaluación del delirium. De todas las diferentes disfunciones cognitivas que pueden estar presentes en el delirium, la disfunción ejecutiva es la manifestación más común. Como dijimos antes, esto tiene que ver con el hecho de que el delirium tiene una predilección por los lóbulos frontales.

La desorientación también es común, pero es realmente importante tener en cuenta que algunos pacientes con delirium están orientados de forma intermitente y una minoría de ellos pueden permanecer orientados durante todo el curso del delirium. Así que estar orientado no descarta el delirium.

La memoria a corto plazo y la memoria de trabajo a menudo se ven afectadas, mientras que la memoria a largo plazo generalmente permanece intacta. Los déficits del lenguaje pueden estar presentes en el delirium y pueden incluir dificultades para encontrar las palabras y las parafasias. Los déficits visoespaciales, sin embargo, son poco comunes en el delirium.

Las evaluaciones recomendadas para el delirium incluyen inicialmente la orientación, pero también los meses del año hacia atrás para evaluar la memoria de trabajo y la atención, y el dibujo del reloj o la prueba de Luria, que son excelentes pruebas de la función ejecutiva y permiten realizar pruebas seriadas.

Aunque hemos estandarizado pruebas cognitivas como la Escala de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) o el Mini-Mental State Examination (MMSE por sus siglas en inglés), es importante tener en cuenta que muchos pacientes con delirium no responderán un cuestionario de 30 puntos.
 

Entre otras entidades del diagnóstico diferencial del delirium, ante todo, es importante descartar otros trastornos neurocognitivos como la demencia y la lesión traumática cerebral.

Estos a menudo se distinguen por la velocidad del inicio y la fluctuación del estado mental durante el día. Si alguien tiene cambios del estado mental de un inicio relativamente rápido, una demencia es un diagnóstico poco probable.

Las pruebas cognitivas seriadas también pueden ser útiles. El dibujo del reloj hecho una sola vez no contribuye para distinguir entre delirium y demencia, pero hecho varias veces en el día durante varios días ayuda a hacer esta distinción.

Otro punto clave de los diagnósticos diferenciales es la depresión y la desmoralización, especialmente si el delirium es del subtipo hipoactivo. Aunque la depresión puede causar pseudodemencia en casos raros, el inicio no suele ser abrupto. Otros síntomas neurovegetativos son típicamente prominentes y el estado mental no tiende a fluctuar.

Los pacientes con delirium hiperactivo pueden parecer pacientes con manía o esquizofrenia debido a su agitación y a sus alteraciones perceptuales. Sin embargo, tengan en cuenta que los déficits cognitivos no son típicamente prominentes en la manía o la esquizofrenia. Y como dije antes, los síntomas no fluctúan en el transcurso del día.

Entonces, ¿por qué nos importa tanto el diagnóstico del delirium? ¿Por qué es tan importante? Bueno, resulta que el delirium tiene consecuencias significativas en términos de morbilidad y mortalidad. La mortalidad a tres años en adultos mayores hospitalizados con un episodio de delirium es del 75 % en comparación con el 50 % de los pacientes de control sin delirium. Y los pacientes con delirium tienen un riesgo ajustado de muerte de casi el doble en comparación con los pacientes de control sin delirium.

El aumento de la morbilidad también es importante, ya que los pacientes presentan una recuperación funcional deficiente y un mayor riesgo de complicaciones médicas. Lo más importante es que los pacientes con delirium también tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo futuro que puede ocurrir hasta en el 40 % de estos y que también incluye un mayor riesgo de demencia. Algunos pacientes nunca se recuperan del delirium y básicamente desarrollan una demencia. El aumento de las internaciones en hogares geriátricos y el aumento de la duración de la estancia también es una consecuencia del delirium.
 

Cuando se presentan muchas secuelas del delirium y esto es particularmente importante cuando consideramos un tratamiento farmacológico para el delirium, generalmente consideramos la agitación como una secuela importante del delirium.

La agitación aumenta el riesgo de daño al paciente y al personal. Los pacientes pueden retirarse las vías de acceso intravenoso y también los catéteres venosos centrales. Pueden caerse de la cama y atacar al personal de enfermería y a otros funcionarios del hospital. Además, los pacientes con delirium están en mayor riesgo de presentar alteraciones perceptuales, como alucinaciones y delirios, y esas alteraciones perceptuales aumentan considerablemente el riesgo de un trastorno por estrés postraumático postdelirium. Este es un fenómeno bien descrito que probablemente es muy subdiagnosticado, pero es increíblemente angustiante para los pacientes que han experimentado un episodio de delirium.
 

Para concluir esta sección: las consecuencias del delirium incluyen mayor mortalidad y morbilidad.

Las secuelas del delirium incluyen agitación y alteraciones perceptuales.

El diagnóstico diferencial del delirium es amplio e incluye otros trastornos neurocognitivos, depresión, manía y esquizofrenia.

El diagnóstico de delirium es clínico y se basa principalmente en el historial y el curso de la enfermedad y también puede ser muy útil un buen examen neurológico y pruebas cognitivas.

Referencias

• Hosie, A., Davidson, P. M., Agar, M., Sanderson, C. R., & Phillips, J. (2013). Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: a systematic review. Palliative Medicine, 27(6), 486–498.
• Maldonado, J. R. (2017). Acute brain failure. Critical Care Clinics, 33(3), 461-519.
• Curyto, K. J., Johnson, J., TenHave, T., Mossey, J., Knott, K., & Katz, I. R. (2001). Survival of hospitalized elderly patients with delirium: A prospective study. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 9(2), 141-147.
• Inouye, S. K. (1998). Delirium in hospitalized older patients: Recognition and risk factors. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 11(3), 118-125.