Construyendo relaciones terapéuticas: intervenciones psicodinámicas y su impacto

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• Los pacientes con afectos abrumadores a menudo inducen esos afectos en los demás.
• Esto puede llevar a prescripciones irracionales.
• Las preconcepciones negativas basadas en la transferencia sobre el tratamiento pueden convertirse en una fuente de resistencia al tratamiento.
• Los factores de contratransferencia pueden superar la toma de decisiones racional.
• Nuestros propios sesgos inconscientes pueden perpetuar o amplificar las desigualdades sistémicas.

Hemos hablado en términos de ambivalencia. Como he dicho, los pacientes pueden ser ambivalentes respecto a los cuidados y, por tanto, creo que el cuarto principio de la psicofarmacología psicodinámica es fomentar la alianza y atender a las transferencias negativas que conducen a la resistencia al tratamiento con fármacos.

Algunas de las cosas que podemos querer hacer es, una vez que entendemos la dinámica del paciente: moldear nuestras intervenciones de forma que no choquen con esa dinámica. Así, en el caso de los pacientes a los que se les ha restado poder hay que ser especialmente conscientes de fomentar su autoridad. Sabemos, por ejemplo, que los pacientes con un estilo de apego despectivo tienden a tener peor adherencia y peores resultados, pero también sabemos que una buena comunicación borra ese efecto. Así que, si ha identificado que tiene un paciente con un estilo de apego despectivo, se centrará especialmente en la buena comunicación con ese paciente.

Puede que también queramos pensar en aumentar la dosis a veces, no del fármaco sino del médico, porque es una intervención sencilla que, ya sabe, puede decir que al paciente le gustaría verle un poco más a menudo mientras hacemos estos cambios. Y, cuando se tiene la sensación de que hay transferencias negativas en juego, a veces ésa es una intervención sencilla que puede dar espacio para resolverlo y cambiar algo en la forma en que el paciente siente que usted se ocupa de él.

También puede realizar intervenciones psicodinámicas más intencionadamente interpretativas ayudando a los pacientes a anticipar las fuentes de resistencia, alineándose con los aspectos más saludables del paciente e interpretando, de forma que sea consciente pero que no interfiera con el trabajo interpretativo de un psicoterapeuta, si lo tiene, atendiendo a los papeles y los límites y manteniendo esas interpretaciones limitadas simplemente al uso de medicamentos por parte del paciente.

Otro principio de la psicofarmacología psicodinámica es identificar y contener la contratransferencia, el acting out. Elvin Semrad, que fue un legendario profesor de psicoterapia en Boston y el maestro de mis maestros, describió el encuentro médico-paciente como un encuentro entre un gran lío y un lío aún mayor. Y creo que es importante que reconozcamos que el paciente no es la única persona con capacidad de irracionalidad en la relación médico-paciente, y que el paciente no es la única persona en esa habitación que tiene un inconsciente.

Y los pacientes que luchan con afectos abrumadores muy a menudo inducen los afectos correspondientes en los demás, ¿verdad? Así, los pacientes que se sienten enfadados pueden hacer que nosotros nos enfademos. Los pacientes que se sienten desamparados y desesperanzados pueden inducir los correspondientes sentimientos de desamparo y desesperanza en nosotros. Y, a veces, podemos entonces prescribir en un esfuerzo no por abordar la ansiedad del paciente sino por abordar la nuestra, y esto puede llevar a una prescripción irracional.

Existen algunas investigaciones al respecto. Waldinger y Frank descubrieron que para los pacientes difíciles de tratar, el grupo B, los factores de contratransferencia en su análisis parecen pesar más que la toma de decisiones racionales en la prescripción de fármacos. Así pues, a menudo se despertaban en el médico sentimientos complejos y difíciles de soportar que empezaban a guiar las decisiones sobre el tratamiento.

Ahora bien, lo primero que queremos hacer en nuestra prescripción es contener la impulsividad, pero no del paciente sino de nosotros. Hay que dar un paso atrás y pensar. Una cosa que obviamente es muy útil para eso es consultar con Colaboradores cuando se tienen pacientes difíciles de tratar. Otra cosa que puedes hacer es una formulación dinámica, y yo escribo una de estas en cada paciente con el que me veo, que tiene un historial de resistencia al tratamiento según llegan.

Según una investigación de Treloar, que es clínico de TCC, enseñaron tanto formulaciones cognitivo-conductuales como psicodinámicas a clínicos de primera línea que trabajaban en urgencias con una especie de automutiladores reincidentes, y tener una formulación ayudó a esos tratantes a preservar un sentimiento de empatía, aunque, en esa investigación, parecía que para las personas que aprendieron la formulación cognitivo-conductual ese sentimiento de empatía decaía con el tiempo, de modo que a los seis meses había decaído hasta no ser significativo. Pero las personas que habían aprendido una formulación psicodinámica para ayudarles a comprender la automutilación crónica habían conservado la empatía a lo largo del tiempo. Así pues, si podemos desarrollar una formulación sobre nuestros pacientes, puede ayudarnos a gestionar nuestra contratransferencia.

No es infrecuente que se presenten en crisis y puede ser difícil evitar hacer cambios en los fármacos aunque es poco probable que los cambios en la medicación aborden el problema subyacente. Entonces, ¿qué intervención no farmacológica debemos ofrecer a los pacientes?

La mayoría de las veces las crisis no son las que los fármacos suelen abordar, médicamente al menos, de forma significativa ya que, dado que son respuestas desesperadas a una especie de estresor psicosocial, en un momento que va a pasar. Y, cuando los recetamos, los fármacos pueden ser útiles, pero lo más frecuente es que funcionen más como placebos, que satisfacen la sensación del médico o del paciente de que hay que hacer algo. Y el punto de partida aquí sería reconocer que al médico también le está costando manejar sus propios sentimientos y que no es el paciente el que está luchando contra el agobio.

Hay algunas otras cosas que creo que podemos hacer, especialmente antes de la crisis. Queremos educar al paciente sobre los límites reales de los fármacos, algunas de las formas en que pueden convertirse en soluciones permanentes a problemas temporales, especialmente en nuestro tipo de pacientes que llegan a nosotros ya con un montón de medicamentos que parece algo irracional al principio. Puede que queramos explorar si la angustia del paciente es un problema de enfermedad o un problema de vida, ¿se trata realmente de depresión o es que tiene una respuesta inadaptada a los factores estresantes reales del mundo y necesitamos ayudarle a desarrollar realmente una respuesta mejor a esos factores estresantes reales o a las injusticias a las que se enfrenta?

A veces, podemos querer recetar pero con una explicación de que creemos que el acto de recetar es probablemente más impactante que el fármaco en sí, así que, en lugar de que se sientan abandonados cuando no recetamos, les estamos inculturando en una forma de pensar sobre los fármacos que es más compleja y que estamos empezando a enseñarles que los fármacos tienen efectos psicológicos tanto o más que efectos biomédicos.

Por supuesto, queremos involucrar al paciente empáticamente alrededor, que nuestra empatía es tan probable que contenga como cualquier fármaco. Y, a veces, si se es lo bastante empático, sustituye al aumento de los fármacos o al aumento de la frecuencia de las visitas psiquiátricas. Y en esas situaciones, queremos ser conscientes de dar también poder a los pacientes. Vamos a darles opciones como “podrías probar estas habilidades de afrontamiento o podrías probar los fármacos”, y ese acto de empoderamiento les coloca en una mejor posición para pensar con más claridad.

Podría añadir cuando hable con esos pacientes que es probable que aprender a utilizar habilidades de afrontamiento tenga efectos más duraderos que un aumento de los fármacos. Podría decir algo como “Creo que tal vez deberías seguir con las habilidades de afrontamiento, pero si éstas fallan, entonces tienes un respaldo y sólo avísame cuando vayamos con los fármacos”. Así que, diferentes estrategias para intentar frenar eso.

Y, como he subrayado en varios lugares en torno a la contratransferencia, creo que estamos aprendiendo cada vez más hasta qué punto hay cuestiones de equidad sanitaria implicadas en todo esto. Y así, como parte del reconocimiento de la irracionalidad de los prescriptores, también es importante reconocer cómo nuestros propios prejuicios inconscientes pueden perpetuar o amplificar las desigualdades sistémicas. Sabemos que existen presiones hacia el diagnóstico erróneo en nuestros pacientes de color.

Varios estudios han demostrado que existe una mayor probabilidad de que desarrollemos posturas de desempoderamiento con los pacientes de comunidades marginadas. Sabemos, por ejemplo, que estadísticamente es más probable que prefieran el asesoramiento, pero luego les damos, en conjunto, menos información sobre las opciones de tratamiento y nos comunicamos con ellos de una forma que perpetúa la pasividad del paciente. Y es más probable que prescribamos de forma opresiva de manera que, por ejemplo, esos pacientes tienen muchas más probabilidades de acabar con dosis más altas de antipsicóticos que los pacientes de los grupos sociales dominantes.

En resumen:
Los pacientes con afectos abrumadores inducen muy a menudo afectos correspondientes en los demás. Entonces podemos prescribir en un esfuerzo no por abordar la ansiedad del paciente sino por abordar la nuestra, y esto puede llevar a una prescripción irracional.
Cuando los pacientes traen a la atención prejuicios negativos basados en la transferencia sobre el tratamiento, suele ser importante identificarlos y abordarlos antes, o si se puede, o cuando se convierten en una fuente de resistencia al tratamiento.

Existe una mayor probabilidad de que los factores de contratransferencia pesen más que la toma de decisiones racionales en la prescripción de fármacos. Estas cosas pueden estar operando en nosotros fuera de nuestra conciencia.
Como parte del reconocimiento de la irracionalidad de los prescriptores, también es importante reconocer cómo nuestros propios prejuicios inconscientes pueden perpetuar o amplificar las desigualdades sistémicas.

Referencias

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