Consideraciones sobre ISRS e IRSN en adultos mayores: dosificación, efectos adversos y monitoreo

Lauren B. Gerlach, DO, MS.
Profesora Asistente de Psiquiatría
Universidad de Michigan

• Al prescribir antidepresivos en adultos mayores, “empiece bajo y avance lentamente”, pero no se detenga prematuramente. Inicie con un cuarto a la mitad de la dosis inicial habitual.
• Considere sertralina, citalopram o escitalopram como antidepresivos de primera línea en adultos mayores.
• Los IRSN (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina) son beneficiosos en pacientes con depresión y dolor crónico concomitante.

Ahora, vamos a pasar a hablar sobre clases específicas de medicamentos y consideraciones al prescribir en poblaciones geriátricas. Y comenzaremos hablando primero sobre los antidepresivos.

Nuestra consideración general de prescripción o mantra para adultos mayores es comenzar con dosis bajas, avanzar lentamente, pero no detenerse, particularmente en pacientes ansiosos.

Para comenzar con dosis bajas, generalmente la dosis inicial de antidepresivos será aproximadamente un cuarto a la mitad de la dosis inicial habitual para adultos jóvenes. Un ejemplo de esto podría ser para escitalopram o Lexapro, comenzaríamos con dosis de 2.5 mg y luego aumentaríamos gradualmente. Avanzar lentamente, así que si hay una mejora mínima, queremos asegurarnos de continuar aumentando la dosis, pero no detenernos. Realmente queremos tratar hasta la resolución de los síntomas y la remisión, y muchos pacientes seguirán necesitando dosis terapéuticas del medicamento. Y por último, tener paciencia. Sabemos que estos medicamentos pueden tardar en hacer efecto y pueden pasar de 8 a 12 semanas para que estos antidepresivos sean completamente efectivos.

Es realmente importante explicar el tiempo anticipado para que los medicamentos muestren beneficios, para que los pacientes no se frustren. Una de las cosas que realmente intento evitar en mi trabajo clínico es que un paciente tome un antidepresivo durante una semana o dos, y luego lo deje porque no notó un beneficio y espere hasta la próxima visita clínica para decírmelo. Creo que es muy importante ayudar a las personas a entender que estos medicamentos tardan tiempo en hacer efecto, y que necesitan ser pacientes mientras los medicamentos comienzan a funcionar y se aumenta la dosis gradualmente.

También puede ser útil proporcionar psicoeducación sobre habilidades de afrontamiento y estrategias para manejar los síntomas de manera conductual. Aquí es donde las derivaciones a psicoterapia individual o grupal pueden ser muy útiles.

Raramente uso otros medicamentos como benzodiacepinas, hidroxizina o gabapentina como puente a menos que sea absolutamente necesario. Y esto sería en casos específicos de pacientes quizás con depresión psicótica o depresión ansiosa realmente grave.

Cuando pensamos en antidepresivos de primera línea en adultos mayores, generalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o ISRS serán nuestro tratamiento de primera línea. Y generalmente elegimos estos medicamentos porque tienden a ser más seguros en caso de sobredosis y tienen un perfil de efectos secundarios relativamente benigno.

En términos de los efectos secundarios más comunes que vemos, hay muchos receptores serotoninérgicos en nuestro cerebro. También hay muchos receptores serotoninérgicos en nuestro tracto gastrointestinal. Por lo tanto, malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, malestar estomacal, esos tienden a ser los efectos secundarios más comunes que vemos. Sin embargo, estos pueden ser transitorios. Y a veces, continuar con el medicamento o tomarlo con alimentos puede ayudar.

Los dolores de cabeza pueden ser un problema, al igual que los efectos secundarios sexuales. Creo que a veces puede haber un estigma de que la salud sexual no es tan importante para los adultos mayores, pero mencionar los efectos secundarios sexuales y hacer seguimiento para asegurarse de que los pacientes se sientan cómodos informando cualquier efecto secundario que puedan tener es fundamental.

La hiponatremia es algo que puede ocurrir con estos medicamentos como clase. En general, me gusta ver al menos alguna documentación previa de un nivel de sodio. Y si alguien tiene un historial conocido de hiponatremia, haría un seguimiento de eso en adelante. O en pacientes que se vuelven confusos o presentan un estado mental alterado después de comenzar un antidepresivo, verificaría un panel metabólico básico para evaluar su nivel de sodio.

Los antidepresivos pueden actuar sinérgicamente con otros medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado, y también hay efectos antiplaquetarios y receptores de serotonina en las plaquetas. Por lo tanto, el riesgo de sangrado para pacientes que también toman AINE, aspirina, warfarina, es algo en lo que deben pensar.

Como clase, los antidepresivos pueden estar asociados con un mayor riesgo de caídas. Generalmente, esto tiende a ocurrir cuando las personas están iniciando el medicamento o aumentando la dosis. Lo considero más preocupante para medicamentos que tienen bloqueo alfa y pueden provocar hipotensión postural. Pero como clase, sabemos que estos medicamentos pueden estar asociados con eso. Y los medicamentos también pueden estar asociados con cierto aumento de peso.

En términos de los antidepresivos más comunes que recetamos para adultos mayores, generalmente será uno de estos tres principales: sertralina, citalopram y escitalopram. Generalmente, elegiremos esos medicamentos porque tienen interacciones farmacológicas relativamente limitadas y tienden a tener un poco menos de algunos de esos efectos secundarios de los que hablamos. Nuevamente, comenzaremos en el rango inferior y luego aumentaremos según sea tolerado.

Mencionaré algunas perlas donde podríamos considerar prescribir un poco diferente que para nuestra población adulta promedio. Paroxetina o Paxil es un medicamento que generalmente trato de evitar recetar en adultos mayores. Y la razón es que es anticolinérgico, por lo que puede provocar efectos secundarios como estreñimiento, retención urinaria, confusión. También es tanto un sustrato como un inhibidor de la vía CYP2D6, por lo que puede tener más interacciones medicamentosas. También tiene una vida media muy corta. Así que si las personas dejan el medicamento abruptamente, puede provocar un síndrome de discontinuación grave.

Fluoxetina o Prozac, es un medicamento que también tiene cierta inhibición del CYP2D6, por lo que tiene más interacciones medicamentosas. Probablemente estoy menos inclinado a recetar ese medicamento para adultos mayores.

Citalopram. Solo mencionaré la advertencia de la FDA de 2011 que fue específica para citalopram, que hablaba sobre aumentos dependientes de la dosis en el intervalo QT. Y cuando se analizan esos estudios, generalmente está en el rango de 10 a 12 mseg que el QT puede prolongarse. Sin embargo, debido a la monitorización recomendada del ECG y la discusión del perfil riesgo-beneficio con los pacientes, probablemente se receta un poco menos ampliamente en los Estados Unidos que antes de esa advertencia de la FDA. Como lo veo, si tiene un paciente con un intervalo QT basal normal, si su intervalo QT aumenta en 12 segundos en un QTc normal, probablemente no sea gran cosa. Para alguien que tiene antecedentes de intervalo QT prolongado, este puede no ser un medicamento que le gustaría comenzar como primera línea.

Escitalopram o Lexapro, el enantiómero S del citalopram, es probablemente uno de los antidepresivos más recetados actualmente. También puede causar aumentos dependientes de la dosis en el intervalo QT, pero no fue señalado con la advertencia de la FDA.

Algunos otros medicamentos. Vidazolona actúa como un ISRS y también tiene un agonista parcial del receptor de serotonina, por lo que funciona con varios mecanismos diferentes. Vortioxetina es un antidepresivo novedoso con efectos sobre múltiples receptores de serotonina y sobre el transportador de serotonina. Trazodona o Desyrel es otro medicamento que a menudo usamos para el tratamiento del insomnio a dosis más bajas de las que usaríamos para la depresión.

Este gráfico muestra el riesgo relativo de prolongación del QTc en varios medicamentos psiquiátricos diferentes, incluidos antipsicóticos y antidepresivos. Nuevamente, podemos ver el riesgo relativo de medicamentos como citalopram y escitalopram en comparación con algunos medicamentos antipsicóticos como tioridazina y ziprasidona.

A continuación, pasamos a los IRSN. Estos medicamentos actúan tanto sobre la serotonina como sobre la norepinefrina, y los medicamentos comunes dentro de esta clase incluyen duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina.

Duloxetina o Cymbalta es un medicamento que comúnmente se usa para el dolor crónico. También es una especie de complemento. Y todos estos medicamentos tienen una indicación para el dolor crónico. Así que si tiene un paciente con depresión, ansiedad más dolor crónico, a veces puede pensar en matar dos pájaros de un tiro.

Venlafaxina o Effexor es otro IRSN comúnmente utilizado. Realmente necesitamos dosificar el medicamento por encima de 150 mg para obtener tanto el efecto de serotonina como de norepinefrina. Desvenlafaxina o Pristiq es solo el metabolito de venlafaxina, y la ventaja de ese medicamento es que se obtiene tanto el efecto de serotonina como de norepinefrina justo en esa dosis inicial.

Relacionado con los efectos de la norepinefrina, todos estos medicamentos serán más activadores, por lo que estos son medicamentos que realmente desea dosificar hacia el comienzo del día para no interrumpir el sueño por la noche. También relacionado con el efecto de la norepinefrina, estos son medicamentos que pueden aumentar la presión arterial, específicamente la presión arterial diastólica.

Puntos clave para esta sección: Nuestro mantra general de prescripción en Geriatría es comenzar con dosis bajas, avanzar lentamente, pero no detenerse y tener paciencia. Estos medicamentos pueden tardar en hacer efecto. Los ISRS son generalmente el tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad en la edad avanzada. Los efectos secundarios más comunes de los ISRS son malestar gastrointestinal, dolor de cabeza y efectos secundarios sexuales.

De los ISRS, generalmente evitaremos usar paroxetina en adultos mayores debido a las propiedades anticolinérgicas. Los IRSN están indicados para el dolor crónico, la depresión y la ansiedad, pero relacionado con ese efecto de norepinefrina, debemos estar atentos a los efectos secundarios, incluida la activación y el aumento de la presión arterial.

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