Consideraciones especiales del delirium: catatonia y COVID-19

Scott R. Beach, M. D., FACLP

Director del programa, MGH/McLean Adult Psychiatry Residency, 
Psiquiatra, Acute Psychiatric and Consultation-Liaison Services, 
Massachusetts General Hospital; 
Profesor adjunto de psiquiatría, 
Harvard Medical School

• Cada vez se reconoce más la catatonia en pacientes con delirium, particularmente en la variante hipoactiva.
• En pacientes con catatonia y delirium, primero debemos considerar el uso de benzodiazepinas, pero también amantadina y memantina.
• Para los pacientes con delirium por COVID-19, usar melatonina y agonistas α-2 antes que los antipsicóticos.
• La clorpromazina puede ser una buena opción como antipsicótico.
• También se pueden usar otros fármacos, como el haloperidol IV y los antipsicóticos de segunda generación.

Hablemos ahora sobre algunas consideraciones especiales e importantes del delirium.

La primera de estas condiciones que siempre tengo presente es la catatonia. Cada vez se reconoce más la catatonia en los pacientes con delirium. Se ha empezado a describir una superposición significativa de los síntomas de la catatonia y los síntomas del delirium, particularmente en los pacientes con delirium hipoactivo.

Esto genera un dilema respecto al manejo, ya que usaríamos las benzodiazepinas para tratar la catatonia pero estas pueden empeorar el delirium y a su vez, usaríamos los antipsicóticos para el delirium, pero estos pueden empeorar la catatonia.

Un principio importante que deben tener en cuenta si ven pacientes con delirium y catatonia es que las benzodiazepinas son eficaces para estos casos, a pesar del delirium. En estos casos mi primera opción es iniciar lorazepam intravenoso para evaluar si la catatonia responde, incluso si considero que el paciente también cursa con delirium.

Posteriormente decido el manejo a seguir, una vez que haya confirmado si hubo una respuesta con la benzodiazepina.

En cuanto a otros fármacos, los otros dos que usaría en estos casos son la amantadina y la memantina. Ambos han demostrado ser eficaces en casos de catatonia y ninguno tiene efectos perjudiciales en los pacientes con delirium. Y de hecho, la memantina puede tener efectos beneficiosos para el delirium.

Recuerden usar los antipsicóticos con extrema precaución en pacientes catatónicos, debido al riesgo de precipitar una catatonia maligna. Incluso en pacientes con delirium, si tienen síntomas catatónicos, eviten usar antipsicóticos en estos casos.

La segunda consideración especial sobre la que quiero hablar es: ¿qué hacemos con los pacientes con delirium que están infectados con SARS-CoV-2 , el llamado delirium por COVID?

Como muchos de ustedes saben, frecuentemente se encuentra el delirium en pacientes con COVID-19. Actualmente es uno de los síntomas clave y puede ser un síntoma de presentación.

También se ha observado un síndrome en pacientes con delirium por COVID-19 que es similar a la catatonia o al mutismo acinético, que se ha descrito asociado a síntomas como abulia, alogia y rigidez.

Y hay todo tipo de hipótesis sobre por qué los pacientes con COVID-19 desarrollan delirium, incluyendo que se trata de un delirium primario como una encefalitis o de un delirium secundario causado por otros efectos sistémicos

Desarrollamos un algoritmo basado en nuestra experiencia, temprano en el curso de la COVID. Un algoritmo similar fue desarrollado de forma independiente por el equipo de Stanford. Ambos coinciden en gran medida.

En ambos algoritmos, los fármacos de primera línea para el delirium por COVID incluyen melatonina, agonistas de la melatonina y agonistas alfa-2. Esto se debe a que los antipsicóticos conllevan un mayor riesgo en estos pacientes, particularmente de síntomas extrapiramidales, prolongación del QT debido a los otros medicamentos que pueden estar recibiendo, y de catatonia.

Consideramos conveniente posponer el inicio de los antipsicóticos. En general, empezamos con melatonina y posteriormente un agonista alfa-2.

Y si necesitamos otro fármaco, generalmente iniciamos un antipsicótico.
La elección de un antipsicótico en casos de COVID también depende de sus posibles efectos secundarios.

Un fármaco con el que tuvimos mucha experiencia al principio de la pandemia fue la clorpromazina, que también está disponible en presentación IV. Es de baja potencia, por lo que conlleva un menor riesgo de síntomas extrapiramidales o de causar catatonia. Inicialmente nos pareció que era una opción particularmente buena para los pacientes con delirium por COVID. También me gustaría resaltar que, curiosamente el haloperidol IV no solo es eficaz para el delirium por COVID, sino que también está siendo estudiado como un posible tratamiento para la COVID dados sus efectos sigma.

Los puntos clave de esta sección son: cada vez se reconoce más la catatonia en pacientes con delirium, particularmente en la variante hipoactiva.

En pacientes con catatonia y delirium, primero debemos considerar el uso de benzodiazepinas, pero también de amantadina y memantina.

Para los pacientes con delirium por COVID-19, usar melatonina y agonistas a-2 antes que los antipsicóticos.

Y en estos pacientes, la clorpromazina puede ser una buena opción como antipsicótico. También se pueden usar otros fármacos como el haloperidol IV y los antipsicóticos de segunda generación.

Referencias

• Beach, S. R., Gomez-Bernal, F., Huffman, J. C., & Fricchione, G. L. (2017). Alternative treatment strategies for catatonia: A systematic review. General Hospital Psychiatry, 48, 1-19. 
• Grover, S., Ghosh, A., & Ghormode, D. (2014). Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 68(8), 644-651. 
• Beach, S. R., Praschan, N. C., Hogan, C., Dotson, S., Merideth, F., Kontos, N., Fricchione, G. L., & Smith, F. A. (2020). Delirium in COVID-19: A case series and exploration of potential mechanisms for central nervous system involvement. General Hospital Psychiatry, 65, 47-53.
• Zhang, R., Wang, X., Ni, L., Di, X., Ma, B., Niu, S., Liu, C., & Reiter, R. J. (2020). COVID-19: Melatonin as a potential adjuvant treatment. Life Sciences, 250, 117583.
• Baller, E. B., Hogan, C. S., Fusunyan, M. A., Ivkovic, A., Luccarelli, J. W., Madva, E., Nisavic, M., Praschan, N., Quijije, N. V., Beach, S. R., & Smith, F. A. (2020). Neurocovid: Pharmacological recommendations for delirium associated with COVID-19. Psychosomatics, 61(6), 585-596.