Comorbilidades del TOC y otras circunstancias: variaciones en el algoritmo de tratamiento

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de psiquiatría,
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• Antes de elegir un tratamiento para pacientes con TOC, considerar las comorbilidades médicas y psiquiátricas.
• En relación a las mujeres embarazadas, los riesgos de defectos fetales son leves, a excepción de la paroxetina, que presenta importantes riesgos de daño fetal.
• En general, los beneficios del tratamiento con los ISRS compensan los riesgos.
• Es una decisión que debe tomarse en colaboración con el médico, el paciente y su familia.
• No se recomienda el uso de antidepresivos si existe un trastorno bipolar comórbido.
• En cambio, se recomienda la TCC.

Les doy nuevamente la bienvenida a quienes están escuchando este algoritmo para la farmacoterapia del TOC. Esta segunda charla trata sobre las comorbilidades y otras circunstancias que pueden dar lugar a variaciones en el algoritmo de tratamiento.

Todavía no presenté el algoritmo en detalle, no obstante, al avanzar hacia el segundo paso del mismo, después de diagnosticar el TOC, es necesario considerar las comorbilidades que podrían afectar las opciones del algoritmo y podrían llevar a variaciones de las recomendaciones estándar para los casos que no tienen comorbilidades.
 
De modo que, para empezar, hay que detectar y tratar las comorbilidades médicas. Es posible que algunas de estas afecten significativamente la capacidad de respuesta al tratamiento.

Una cuestión que no es una comorbilidad, sino una circunstancia, y que abordaremos con mayor detalle, es la edad fértil en las mujeres, categoría que incluye a las mujeres embarazadas.

Las mujeres embarazadas tienen algunas consideraciones especiales, ya que la exposición a los ISRS en el embarazo tardío puede aumentar el riesgo de complicaciones neonatales, como el parto prematuro, la disminución del peso corporal de los bebés y la hipertensión pulmonar persistente.

Se encontró una asociación entre la prescripción de los ISRS en el embarazo tardío y estas complicaciones.

Pero esto no significa que sea una relación causa-efecto. Existe un sesgo de confusión por indicación, es decir, el motivo por el que se prescribió el antidepresivo puede ser la razón por la que tienen un mayor riesgo de sufrir estas complicaciones y no el uso del antidepresivo en sí.

Ahora bien, en estos estudios observacionales que se realizaron en mujeres embarazadas, generalmente contaban con un grupo control, al cual comparaban con las mujeres embarazadas que recibían el ISRS, para observar si había diferencias en los resultados frente a las que recibían estos fármacos.

Tenemos que basarnos en los estudios observacionales, que son lo mejor que tenemos y que tienen un sesgo de confusión por indicación.

No hubo diferencias en las mujeres tratadas con ISRS en cuanto a las complicaciones neonatales como el peso al nacer, la edad gestacional o la necesidad de ingreso en la UCI neonatal. De modo que, al menos algunas de las principales preocupaciones asociadas a la farmacoterapia en el embarazo no parecían darse con los ISRS.

No obstante, debemos evitar la paroxetina, ya que tiene una clasificación D en el antiguo sistema de clasificación que utilizaba la FDA para valorar el riesgo durante el embarazo. La D significaba que tenía ciertos riesgos conocidos, riesgos significativos de daño fetal.

En el caso de la paroxetina, el daño fetal consiste en una mayor incidencia de defectos del tabique auricular.

Por lo tanto, consideramos que no se debe utilizar la paroxetina durante el embarazo o, si una mujer la está tomando y queda embarazada, debemos considerar la posibilidad de cambiarla por otro fármaco que sea más seguro.

Sin embargo, en general, el riesgo para el recién nacido de un TOC no tratado y de que la mujer atraviese un embarazo con síntomas significativos de un TOC, pueden superar los riesgos de una farmacoterapia para este.

Se trata de una decisión difícil de tomar y sin duda debe realizarse en colaboración con el paciente, sus allegados y el médico.

Una comorbilidad psiquiátrica que me gustaría que identifiquen inmediatamente antes de iniciar la farmacoterapia es el trastorno bipolar, que es frecuentemente mal diagnosticado y pasado por alto.

Especialmente cuando los pacientes tienen depresiones, hay una falla en reconocer que también puede haber hipomanías y que, en realidad, son depresiones bipolares.

Por lo tanto, hay que diagnosticar cuidadosamente si existe un trastorno bipolar antes de iniciar la farmacoterapia con un ISRS para el TOC, ya que no recomendamos el uso de antidepresivos si existe un trastorno bipolar.

Pueden hacer que los pacientes eutímicos con trastorno bipolar tengan más episodios maníacos, especialmente en el segundo de los seis meses de tratamiento, incluso si también están tomando un estabilizador del estado de ánimo.

Además, los pacientes con trastorno bipolar sufren depresiones recurrentes y, los ISRS, pueden causar un mayor número de ciclados a la depresión. En consecuencia, a pesar de que son el tratamiento de elección en este algoritmo, preferimos no utilizarlos.

Entonces, ¿qué opciones existen para los pacientes con trastorno bipolar y TOC?

Contamos con tratamientos psicosociales, como la psicoterapia. Se demostró que la TCC es eficaz. Considero que este sería el tratamiento de primera línea y que no hay que utilizar antidepresivos.

En cuanto a la farmacoterapia, contamos con un ensayo controlado aleatorizado con memantina 20 mg/día. Esta se agregó a los estabilizadores del estado de ánimo como tratamiento adyuvante para tratar los síntomas del TOC en pacientes con manía.
 
En el grupo de memantina tuvieron una tasa de respuesta del 79 % y, en el del placebo, una del 37 %. Se observaron algunos efectos adversos, pero fue un estudio pequeño, de solo 38 pacientes. Hasta el momento, solo disponemos de esta evidencia para la farmacoterapia del TOC en pacientes con trastorno bipolar.

Pasemos a los puntos clave de esta segunda charla. Antes de elegir el tratamiento para un paciente con TOC, se deben considerar las diferentes comorbilidades médicas y psiquiátricas.
 
En relación a las mujeres que podrían quedar embarazadas, los riesgos de defectos fetales son leves, a excepción de la paroxetina, que presenta importantes riesgos de daño fetal.

En general, los beneficios del tratamiento con los ISRS compensan los riesgos, pero la decisión debe tomarse en colaboración con el médico, el paciente y su familia.

No recomendamos el uso de antidepresivos si existe un trastorno bipolar comórbido.

En cambio, recomendamos la terapia cognitiva conductual.

Referencias

• Beaulieu, A. M., Tabasky, E., & Osser, D. N. (2019). The psychopharmacology algorithm project at the Harvard south shore program: An algorithm for adults with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 281, 112583. 
• Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.
• Reefhuis, J., Devine, O., Friedman, J. M., Louik, C., & Honein, M. A. (2015). Specific SSRIs and birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ, h3190.
• Pacchiarotti, I., Bond, D. J., Baldessarini, R. J., Nolen, W. A., Grunze, H., Licht, R. W., Post, R. M., Berk, M., Goodwin, G. M., Sachs, G. S., Tondo, L., Findling, R. L., Youngstrom, E. A., Tohen, M., Undurraga, J., González-Pinto, A., Goldberg, J. F., Yildiz, A., Altshuler, L. L., … Vieta, E. (2013). The international society for bipolar disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. American Journal of Psychiatry, 170(11), 1249-1262
• El-Mallakh, R. S., Vöhringer, P. A., Ostacher, M. M., Baldassano, C. F., Holtzman, N. S., Whitham, E. A., Thommi, S. B., Goodwin, F. K., & Ghaemi, S. N. (2015). Antidepressants worsen rapid-cycling course in bipolar depression: A STEP-BD randomized clinical trial. Journal of Affective Disorders, 184, 318-321.
• Sahraian, A., Jahromi, L. R., Ghanizadeh, A., & Mowla, A. (2017). Memantine as an adjuvant treatment for obsessive compulsive symptoms in manic phase of bipolar disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(2), 246-249.