¿Cómo manejar el aumento de peso inducido por antipsicóticos?

Sandra Jacobson, M.D.

Profesora asociada de investigación
University of Arizona College of Medicine-Phoenix

• Los antipsicóticos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antidepresivos son los fármacos más asociados con el síndrome metabólico.
• Si se indican psicofármacos, es importante vigilar el síndrome metabólico.
• Utilizar la mnemotecnia PHATS para recordar los criterios del síndrome metabólico.

Ahora vamos a hablar sobre un caso que siempre tengo presente, el de Gary C. y su aumento de peso inducido por antipsicóticos y sus complicaciones.

Gary C. es un hombre caucásico de 36 años. Ha estado en seguimiento ambulatorio por esquizofrenia y acude a sus consultas de control, dos veces al año. Se ha mantenido estable bajo tratamiento con olanzapina durante 15 años. Las personas con las que convive indican que todo está en orden. Está bien integrado en su comunidad y trabaja diez horas por semana como ayudante general en un almacén.

Dentro de sus antececedentes médicos de importancia, está la hipertensión. Está en tratamiento con hidroclorotiazida, un diurético. Sigue fumando un paquete por día. No consume alcohol, ni drogas. Es sedentario excepto por su trabajo y su dieta es de mala calidad. Le encantan los dulces y la comida rápida.

A la exploración física, Gary C. se ve particularmente bien, excepto por su sobrepeso. Su presión arterial es de 140/90 mmHg. Pesa 90,7 kg. Mide 1,72 m. Según la tabla de índice de masa corporal, su IMC es de 30, lo cual lo clasifica como obeso. Su cintura mide 114 cm.

Hasta este momento, hemos mencionado dos de las cinco anormalidades que definen el síndrome metabólico. Entonces, mi primera pregunta es: ¿cuáles son las cinco anormalidades que definen el síndrome metabólico? Quiero que piensen la respuesta un momento. Mencionen todas las que se les ocurran. Quizá una mnemotecnia que les puede ayudar a recordar todas las anormalidades fácilmente es PHATS: P por presión arterial, H por HDL, A por obesidad abdominal, T por triglicéridos y S por sugar o glucemia.

Tenemos los resultados de sus análisis de laboratorio, y lo que vemos son niveles de HDL de 36 mg/dL, triglicéridos de 200 mg/dL y glucemia en ayuno de 100 mg/dL. He aquí otras preguntas: ¿cumple Gary C. con los criterios del síndrome metabólico? ¿Cuántos de los cinco criterios se tienen que cumplir? ¿Cuáles son los puntos de corte de cada criterio? Quiero que se tomen un momento y vean qué pueden recordar.

Para hacer el diagnóstico se necesitan tres o más de las siguientes anormalidades. Presión arterial mayor o igual a 130/85 mmHg, actualmente se considera normal cuando es menor a 120/80. HDL en hombres menor a 40 mg/dL y en mujeres menor a 50 mg/dL. Circunferencia de cintura en hombres mayor a 102 cm y en mujeres mayor a 88 cm. Triglicéridos mayores o iguales a 150 mg/dL; y glucemia en ayuno mayor o igual a 100 mg/dL.

Así que a pesar de que Gary C. se ve particularmente bien, en realidad cumple con los cinco criterios del síndrome metabólico. Bip, bip, bip, esto debe alertarnos.

Otra pregunta: ¿qué antecedentes de Gary C. podrían estar contribuyendo a este diagnóstico? Tómense un momento y piensen qué podría estar empeorando la condición de este paciente. A mí se me ocurren cuatro factores que pueden estar empeorándola:

• Estilo de vida sedentario.
• Fumar.
• Tratamiento con olanzapina.
• Dieta.

Recuerden que cualquier fármaco que cause un aumento de peso también aumenta el riesgo de síndrome metabólico. Entre los psicotrópicos, se encuentran varios antipsicóticos, especialmente la clozapina y la olanzapina.

Mi siguiente pregunta es ¿qué otros psicotrópicos causan aumento de peso? Piensen un momento en la respuesta. Los principales son los estabilizadores del estado de ánimo o antiepilépticos.

Le siguen todos los antidepresivos, excepto tal vez el bupropión.

Quizá han oído que la fluoxetina puede causar una pérdida de peso. Pero eso ocurre solamente al principio y por lo general en adultos mayores que ya de por sí son delgados antes de iniciar el tratamiento. Con el paso del tiempo, la fluoxetina es como el resto de los otros antidepresivos y se asocia a un aumento de peso.

Gary C. no quiere dejar de tomar la olanzapina y como médico, usted concuerda con su decisión. Entonces, ¿qué tipo de intervención sería recomendable?

Primero, educación. Gary C. necesita estar informado sobre el síndrome metabólico.

Segundo, es necesario hacer cambios en su estilo de vida, graduales y sostenibles. En el caso de Gary C. sería adecuado un programa de caminata, fumar menos y disminuir su consumo de dulces.

Por último, es necesario que se pese semanalmente y que lleve su registro a su próxima consulta.

Esto nos lleva a la siguiente pregunta: ¿qué tan pronto vería nuevamente a Gary C.? En el caso de este paciente, desde hace mucho tiempo se dejaron de hacer revisiones trimestrales. Ahora solo acude a consulta dos veces al año. Pero ahora tiene los primeros indicios de un síndrome metabólico y por lo tanto, tiene que aumentar la frecuencia de sus consultas.

La siguiente pregunta es: ¿cuál es el protocolo de monitorización para los antipsicóticos de segunda generación?

Si no saben la respuesta, no se preocupen porque en mi opinión, no es necesario recordar todos los protocolos de monitorización. Lo que sí es necesario es tener a la mano las referencias adecuadas. Las referencias aparecen en la bibliografía de estas presentaciones. Las recomendaciones para los antipsicóticos de segunda generación son pesar al paciente y calcular su IMC basal, a las 4 semanas, a las 8 semanas, a las 12 semanas y después cada tres meses. Básicamente, durante los primeros tres meses llevar un control mensual y después cada tres meses. Realizar un perfil de lípidos en ayuno basal, a las 12 semanas y después cada 5 años. ¿Parece excesivo? Pues, sí, pero estas son las recomendaciones que se deben seguir cuando se inicia un tratamiento farmacológico. En el caso de Gary C., no se está iniciando ningún tratamiento y no hay planes de cambiar la dosis de olanzapina. En su lugar, se recomienda hacer cambios en el estilo de vida, así que queda al criterio de cada médico cuándo será la próxima consulta.

Gary C. regresó a la clínica ocho semanas después para su consulta y pruebas de laboratorio, bajo el entendido de que haría cambios en el estilo de vida y llevaría un registro semanal de su peso. Vale la pena mencionar que esta estrategia fue exitosa en el caso de Gary C.

Puntos clave. Dentro de los psicotrópicos, los antipsicóticos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antidepresivos se asocian al síndrome metabólico. Si indica un psicotrópico que está asociado al aumento de peso, es su responsabilidad hacer un seguimiento del síndrome metabólico. Para recordar los criterios del síndrome metabólico se puede usar la mnemotecnia PHATS.

Referencias

• National Cholesterol Education Program (US). Expert Panel on Detection, & Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (2002). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) (No. 2). National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health.
• Buhagiar, K., & Jabbar, F. (2019). Association of First-vs. Second-Generation Antipsychotics with Lipid Abnormalities in Individuals with Severe Mental Illness: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical drug investigation, 39(3), 253-273.
• Jacobson, S. A. (2012). Laboratory medicine in psychiatry and behavioral science. American Psychiatric Pub.
• Jacobson, S. A., & Wilde, E. A. (2019). Laboratory Testing and Neuroimaging Studies in Psychiatry. The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 111.