Caso clínico: exacerbación premenstrual de un trastorno del ánimo preexistente

Lauren M. Osborne, M.D.

Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias Conductuales y Ginecología y Obstetricia
Johns Hopkins University School of Medicine 

• En la exacerbación premenstrual primero se debe tratar el trastorno preexistente hasta lograr la remisión.
• La elección del ISRS dependerá de los antecedentes y preferencia de la paciente.
• Si el trastorno del ánimo remite durante la fase folicular, pero persiste durante la fase lútea:
  • Indicar un tratamiento durante fase lútea.
  • Aumentar la dosis del ISRS.
  • Agregar una dosis baja en la fase lútea.

Hemos hablado de cómo es cada uno de los síndromes premenstruales, cómo evaluarlos, diagnosticarlos, y tratarlos. Veamos nuevamente el caso de Mary C.

Mary es una mujer soltera de 27 años que acude a consulta por presentar síntomas premenstruales graves después de haber suspendido los anticonceptivos orales que había tomado durante muchos años.

Después de hacer una evaluación completa, el médico le explica a Mary C. en esa primera consulta, qué son el SPM y el TDPM y por qué es necesario hacer una evaluación prospectiva para poder diagnosticarla.
 
También le explica que puede hacer cambios en el estilo de vida así como tomar vitaminas y suplementos herbales.
 
Finalmente, le entrega una tabla para registrar los síntomas, programan una cita de seguimiento para el próximo mes y le brinda información acerca del tratamiento con ISRS y anticonceptivos orales.

Después de un mes, la paciente regresa y presenta el siguiente registro. ¿Recuerdan la Evaluación Diaria de la Gravedad de los Síntomas? Como pueden observar, Mary tiene síntomas durante todo el mes. Algunos de ellos no los tiene durante todo el mes (marcados con 1), pero vemos claramente que algunos otros son muy graves durante el periodo premenstrual.
 
Vemos muchos 5 y 6 en las semanas premenstruales. Pero Mary tiene síntomas graves durante todo el mes.
 
Eso significa que sus síntomas no tienen un patrón cíclico, y aunque son peores durante el período premenstrual, en realidad están presentes durante todo el mes.
 
Además, al hacer una evaluación completa, el médico se dio cuenta de que Mary cumplía con todos los criterios del DSM-5 para un episodio depresivo mayor. ¿Qué significa esto? ¿Cuál es el diagnóstico de Mary? ¿Tiene SPM, TDPM o PME?

La respuesta es PME. Mary tiene una exacerbación premenstrual de un trastorno del ánimo preexistente.

Este síndrome se observa en mujeres con un trastorno del ánimo que no ha sido bien controlado, ya sea trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. El ánimo empeora durante la fase lútea y con frecuencia se acompaña de irritabilidad. Por lo tanto, estas pacientes tienen un síndrome premenstrual además de un trastorno del ánimo.

Este síndrome no ha sido bien estudiado. Hay muy poca evidencia pero podría ser un indicador de mala evolución o de mayor resistencia al tratamiento. Dado que no ha sido bien estudiado, tampoco tenemos ningún estudio terapéutico que se enfoque específicamente en este padecimiento. Por ello, debemos confiar en la experiencia clínica.

Lo más importante es tratar el trastorno del ánimo preexistente. Dicho tratamiento debe estar basado en la evidencia.
 
Por ejemplo, si tiene trastorno bipolar II, se necesita un estabilizador del ánimo y no un antidepresivo.

En muchas pacientes, los síntomas premenstruales desaparecen cuando se trata el trastorno del ánimo.

Si los síntomas premenstruales persisten después de haber tratado el trastorno del ánimo preexistente, pueden agregar una dosis baja de ISRS durante la fase lútea o aumentar la dosis del ISRS. También pueden agregar un anticonceptivo oral, aunque como ya vimos, no hay evidencia de que realmente ayude en la exacerbación premenstrual.

En este caso en particular, ¿qué vamos a hacer con Mary C.? Hemos determinado que tiene un trastorno depresivo mayor y que sus síntomas empeoran en el periodo premenstrual. ¿Cómo la vamos a tratar?

Los ISRS son el tratamiento de primera línea porque la paciente tiene un TDM y una exacerbación premenstrual. También pueden ser de utilidad los tratamientos complementarios y los cambios en el estilo de vida.
 
El médico también puede recomendar el ejercicio y los suplementos de calcio, 600 mg dos veces al día.

La elección del ISRS dependerá de los antecedentes personales y familiares sobre el uso de ISRS, así como de las preferencias con respecto a los efectos secundarios y la rapidez en el ajuste de la dosis.

En este caso, el médico decide iniciar con fluoxetina 20 mg y aumentar la dosis hasta 40 mg en el transcurso de 2 semanas. Después de seis a ocho semanas con esta misma dosis, se debe reevaluar el estado de ánimo.

Si el fármaco disminuye algunos síntomas, pero algunos otros persisten durante todo el mes, se debe aumentar la dosis.

Si remiten los síntomas en la fase folicular pero quedan algunos síntomas en la fase lútea, se puede aumentar la dosis del ISRS en la fase lútea, si así lo prefiere la paciente. Esto puede ser al inicio de la ovulación o el día en que empiezan los síntomas.

Durante el periodo de ajuste de la dosis, la paciente debe acudir a consulta cada dos semanas o al menos una vez al mes. La frecuencia se puede disminuir una vez que esté estable.

Los puntos clave de esta sección. Si la paciente tiene una exacerbación premenstrual de un trastorno del ánimo preexistente, se debe tratar primero dicho trastorno.

La elección del ISRS dependerá de los antecedentes y la preferencia de la paciente. La evidencia respalda el uso de la mayoría de los ISRS, así que no importa cuál usen.

Si el trastorno del ánimo remite durante la fase folicular pero la paciente está sintomática durante la fase lútea, se puede indicar un tratamiento durante la fase lútea. Esto puede ser aumentando la dosis del ISRS si es que ya lo toma. O bien, agregando una dosis baja en la fase lútea si es que no lo toma.

Referencias

• National Curriculum in Reproductive Psychiatry http://ncrptraining.org
• Yonkers, K. A., O’Brien, P. S., & Eriksson, E. (2008). Premenstrual syndrome. The Lancet, 371(9619), 1200-1210.
• Kim, D. R., & Freeman, E. W. (2010). Premenstrual dysphoric disorder and psychiatric comorbidity: diagnostic dilemmas–effective treatment approaches. Psychiatric Times, 27(4), 43-43.