Caso clínico de RBD y videos exclusivos sobre RBD y RLS

Carlos H. Schenck, M.D.

Minnesota Regional Sleep Disorders Center, 
Hennepin County Medical Center,
University of Minnesota Medical School

• Las conductas del RBD suelen ser agresivas y violentas.
• El RBD implica conductas de representación de los sueños con una amplia variedad de comportamientos.
• Para diagnosticar el RBD se requiere de la pérdida de la atonía del sueño REM y una polisomnografía.

A continuación, me gustaría compartirles el caso clínico de nuestro caso índice.

El 11 de septiembre de 1982, en mi primer día de práctica en medicina del sueño, se presentó a mi consulta un hombre casado de 67 años, con una queja principal muy clara sobre “pesadillas con movimientos violentos”, que efectivamente tenía.

El episodio más importante que motivó la derivación a nuestro centro, fue un sueño en el que jugaba al fútbol americano.

En el sueño, él era el corredor que llevaba el balón a través de la línea de scrimmage y chocaba contra un tacle defensivo de 280 libras que lo tiraba al suelo.

Al despertarse, mi paciente se sobresaltó al descubrir que no estaba en el campo de fútbol, sino al otro lado de la habitación, luego de haber chocado contra una cómoda. Se había hecho un corte en la frente y sangraba.

Posteriormente, acudió a su médico, quien no encontró ningún fundamento médico a este problema nocturno y, luego, lo evaluó un psiquiatra, que no encontró ningún fundamento psiquiátrico para esta conducta inusual durante el sueño.

Finalmente, fue derivado a nuestro centro del sueño, el Minnesota Regional Sleep Disorders Center y, cinco noches después de entrevistar a este agradable hombre, lo estudiamos en nuestro laboratorio del sueño.

Se observó que tenía una perdida de la habitual parálisis muscular del sueño REM.

Además, presentaba importantes sacudidas de las extremidades y una variedad de conductas complejas durante el sueño REM, a menudo asociadas con los sueños.

Su EEG durante el sueño no mostraba actividad epileptiforme. Este fue el principal diagnóstico diferencial, ya que la epilepsia relacionada con el sueño puede presentar distintas conductas inusuales, incluyendo conductas violentas.

Como tratamiento inicial, le prescribí un antidepresivo tricíclico con la intención de lograr la supresión del sueño REM y así reducir los episodios de RBD, lo cual era lógico, sin embargo, no funcionó.
 
El paciente no pudo tolerar los efectos adversos anticolinérgicos del antidepresivo tricíclico.

En consecuencia, le receté clonazepam, ya que también tenía movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño. En ese momento, la literatura de neurología lo denominaba como mioclonía nocturna y esta literatura, indicaba que el clonazepam era un tratamiento eficaz para la mioclonía nocturna. Resulta que el paciente respondió de forma inmediata con una dosis de 0,5 mg antes de dormir, lo que le permitió mejorar sus episodios de RBD, tal y como confirmó su esposa. Tampoco tuvo más episodios de representación de los sueños.

Por lo tanto, parece que el clonazepam no solo mejora las conductas inusuales del RBD, sino también los sueños inusuales del RBD, lo que motivó a realizar muchas investigaciones interesantes sobre cómo se generan los sueños y conductas de los episodios del RBD.

Lo fascinante fue que el clonazepam inhibió no solo las conductas del RBD, sino que también los sueños vívidos, agresivos y violentos del RBD.

Este beneficio del clonazepam se mantuvo cada noche durante más de una década hasta que el paciente murió por un cáncer de próstata.

De modo que, este paciente no desarrolló tolerancia al clonazepam. Esto es habitual en prácticamente todos los pacientes con RBD. El beneficio inmediato que se obtiene la primera noche se mantiene durante décadas de tratamiento.

A continuación, vamos a ver este video, de 1990, sobre el trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos, que elaboré después de muchos años de identificar y seguir a varios de nuestros pacientes iniciales. Estos hombres están en el laboratorio del sueño, representando sus sueños durante el sueño REM.

Me gustaría hacer algunos comentarios acerca del segundo video que es sobre el síndrome de piernas inquietas.

En el video, pueden observar que estos son casos graves y como el RLS puede imposibilitar la conciliación del sueño. De hecho, a los casos graves, los denomino “sonambulismo inquieto” o “caminar sin dormir“, ya que estos pacientes no están dormidos, sino que están muy somnolientos, pero debido a esa necesidad incontrolable de mover las piernas no pueden acostarse en la cama y conciliar el sueño o mantenerlo.

Creo que a partir de esta charla, podremos ser más conscientes del problema, cuando una persona dice “no puedo dormirme, siento inquietud en las piernas, me dan saltos, me duelen”. Para muchos pacientes, el dolor es un componente muy importante del RLS, no solo la necesidad incontrolable de mover las piernas, sino el hecho de que sienten dolor en las piernas y los pies, y solo moviéndose pueden aliviar el malestar, el malestar físico, ya sea masajeando sus piernas, moviéndose, caminando o parándose. Lo que están observando en el video puede ser una afección que genera gran malestar.

Es realmente doloroso observar a estas personas, lo que les ocurre cuando el RLS es grave. No es un problema trivial. Conozco a mucha gente que durante años hizo bromas sobre el síndrome de piernas inquietas.

De hecho, en la actualidad, existe un término oficial para lidiar con las bromas sobre el RLS, es la llamada enfermedad de Willis-Ekbom, debido a que estos fueron los médicos que inicialmente identificaron el RLS, sin embargo, todavía se conoce principalmente como RLS, no como la enfermedad de Willis-Ekbom.

Pasemos a los puntos clave. Las conductas del RBD suelen ser agresivas y violentas.

Normalmente, el RBD implica conductas de representación de los sueños con una amplia variedad de comportamientos.

Para diagnosticar el RBD se requiere de la pérdida de la atonía del sueño REM y hallazgos objetivos en la polisomnografía.

Referencias

• Schenck, C. H. (1990). Polysomnographic, neurologic, psychiatric and clinical outcome report on 70 consecutive cases with REM sleep behavior disorder (RSBD): Sustained clonazepam efficacy in 89.5% of 57 treated patients. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 57, 9-23.
• Mahowald, M. W., Bundlie, S. R., Hurwitz, T. D., & Schenck, C. H. (1990). Sleep violence—forensic science implications: Polygraphic and video documentation. Journal of Forensic Science, 35(2), 413-432.
• Stevens, M. S. (2015). Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease morbidity: Burden, quality of life, cardiovascular aspects, and sleep. Sleep Medicine Clinics, 10(3), 369-373.