Caso clínico: Colapso cardiovascular por el uso crónico de psicofármacos

Sandra Jacobson, M.D.

Profesora asociada de investigación
University of Arizona College of Medicine-Phoenix

  • La prolongación del intervalo QTc puede ser causada por antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos de primera y segunda generación.
  • Cuando se usen antidepresivos tricíclicos, seguir las recomendaciones para revisar un electrocardiograma.

Ahora veremos el caso de Sue W. Se trata del tratamiento con psicotrópicos y los cambios que hay en el electrocardiograma. Este caso es muy importante ya que ilustra varios conceptos que deben conocer para la práctica clínica.
Sue W. es una mujer de 82 años que fue hospitalizada en el servicio de medicina interna por caídas recurrentes. Dentro de sus antececedentes médicos de importancia están la hipertensión, fibrilación atrial, dolor de rodilla osteoartrítico e insomnio.

Su tratamiento farmacológico incluye tramadol, aspirina, hidroclorotiazida y amitriptilina 25 mg. Este último lo toma antes de acostarse desde hace más de 20 años.

Cuando se hospitalizó, todo parecía estar normal, excepto por su osteoartritis y una hipocalemia de 2,9 mmol/L que fue atribuida al tratamiento con diurético. El electrocardiograma tuvo un ritmo sinusal y no se reportó ninguna anormalidad. Se programó su alta.

El día previo a su alta, Sue W. tuvo un colapso cardiovascular y se encontró que estaba en fibrilación ventricular. Se desfibriló exitosamente y se solicitó una evaluación por el equipo de psiquiatría.

Primera pregunta. Mientras llega el equipo de psiquiatría, ¿en que debería pensar el equipo médico? Si ella fuese su paciente en el servicio de psiquiatría, ¿qué dato clave les interesaría del expediente de Sue W.? Voy a hacer una pausa para que piensen sobre esto. Lo que necesitan saber es el intervalo QT corregido del electrocardiograma de Sue W., el cual fue de 592 ms.

Segunda pregunta. ¿Está normal su intervalo QT corregido? ¿Cuál es el punto de corte que usamos para decidir si el QTc está prolongado? Bien, es diferente para hombres y mujeres. En el caso de los hombres, el punto de corte es de 450 ms. En el caso de las mujeres, es de 470 ms. Cualquier valor superior se considera prolongado. Sue W. llegó al hospital con un QTc prolongado y por cierto, con el antecedente de síncope. A su ingreso no se detectó el intervalo QTc anormal. ¿Esto es algo que podría suceder en un servicio de psiquiatría? Definitvamente sucede en los servicios de medicina interna.

Otra cosa que deben considerar, ¿están familiarizados con los intervalos del electrocardiograma?, ¿saben cómo calcular el intervalo QTc? En sus diapositivas pueden ver las ondas y los intervalos de un electrocardiograma así como el intervalo QT, el intervalo RR y cómo se mide cada uno. La ecuación para el QTc es igual al intervalo QT dividido entre la raíz cuadrada del intervalo RR. Pueden usar esos datos para ustedes mismos calcular el QT corregido.

Sue W. fue transferida al servicio de telemetría y se consultó con el equipo de psiquiatría si había otro tratamiento para el insomnio.

Tercera pregunta, ¿realmente es necesario otro tratamiento? Es decir, Sue W. tiene otros problemas. ¿Podría estar implicada la amitriptilina después de no causar ningún problema en veinte años? Algunas personas dirían que no. Pero la respuesta es sí, especialmente en pacientes mayores ya que disminuye la capacidad de eliminar los tricíclicos.

Uno de los propósitos de consultar a los servicios de psiquiatría es enseñar a otros clínicos y pacientes sobre los riesgos de algunos de estos fármacos más antiguos, especialmente en la población geriátrica. En el caso de Sue W., se suspendió la amitriptilina. Sue W. quedó bajo observación en el servicio de telemetría. Tuvo varios episodios más de arritmia acompañados de síncope. Además de suspender el tricíclico, se planearon otras intervenciones.

Una pregunta más para ustedes, además de los antidepresivos tricíclicos, ¿qué psicotrópicos son especialmente problemáticos desde el punto de vista de la prolongación del intervalo QT?

Quiero que se tomen un momento y piensen la respuesta. Los fármacos que están mayormente implicados son específicamente algunos antipsicóticos. De los de primera generación la tioridazina, mesoridazina y pimozida, y de los de segunda generación la ziprasidona y la clozapina.

El caso de Sue W. nos enseña nuevamente por qué no nos gusta usar antidepresivos tricíclicos en pacientes mayores.
Cuando se usan tricíclicos, existen recomendaciones que se deben seguir para revisar un electrocardiograma.
Al momento de ingreso del paciente.
Al estar estable.
Durante el tratamiento, una vez al año o con más frecuencia si el paciente tiene algún antecedente de enfernedad cardíaca o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca.
En caso de sospechar toxicidad. Para recomendaciones de detección o monitorización de cambios en el electrocardiograma con fármacos específicos, consulte las referencias.

Puntos clave. Los fármacos psicotrópicos principalmente implicados en la prolongación del intervalo QT son los antidepresivos tricíclicos y específicamente algunos antipsicóticos de primera y segunda generación. Cuando se usa un antidepresivo tricíclico, hay recomendaciones que se deben seguir para revisar un electrocardiograma.

Referencias

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