Bulimia nerviosa: medicamentos eficaces

Scott Crow, M.D.
Profesor Adjunto, Universidad de Minnesota
Ex presidente, Academia de Trastornos Alimentarios

• Los ISRS, especialmente la fluoxetina, son medicamentos de primera línea para la bulimia nerviosa. Las dosis altas (60–80 mg) son más eficaces que las dosis bajas.
• Se recomienda evitar el citalopram (por sus limitaciones de dosis) y la paroxetina (por el riesgo de aumento de peso) en el tratamiento de la bulimia.
• El bupropión debe evitarse en la bulimia nerviosa debido al riesgo significativo de convulsiones (el 6 % de los pacientes presentó convulsiones tónico-clónicas en un ensayo de 8 semanas).

Pasemos ahora a hablar sobre los medicamentos para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Los primeros estudios sobre medicamentos para el tratamiento de la bulimia nerviosa involucraron el uso de antidepresivos. Comenzó con el uso de tricíclicos e inhibidores de la MAO y luego pasó a los ISRS. Se han probado la gran variedad de medicamentos disponibles para la depresión en el tratamiento de la bulimia nerviosa. En general, los antidepresivos suelen ser efectivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Su efecto no depende de la presencia de síntomas depresivos o un diagnóstico de depresión mayor.

Consideramos que el estándar de oro en medicamentos para la bulimia nerviosa son los ISRS. Los ISRS se utilizan comúnmente en el tratamiento de la bulimia nerviosa. El medicamento más estudiado y con los ensayos más grandes es la fluoxetina y, de hecho, basado en estos ensayos, la fluoxetina tiene una indicación aprobada por la FDA para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Uno de los grandes ensayos nos mostró un dato muy importante: las dosis altas funcionan claramente mejor que las dosis bajas. En ese ensayo, se compararon 60 mg de fluoxetina, 20 mg de fluoxetina y placebo. 60 mg fue claramente mejor que 20 mg, y 20 mg no fue muy diferente del placebo. Esto llevó a usar fluoxetina para el tratamiento de la bulimia nerviosa por encima de 20 mg. Es muy común llegar a 60 u 80 mg al día. Si alguien comienza con el medicamento y obtiene una buena respuesta, no necesariamente aumentaríamos la dosis más allá de donde obtienen la buena respuesta. Pero definitivamente es un caso donde la mayoría de nosotros aumentaríamos la dosis más rápidamente que en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad.

Esta tendencia a obtener mejores resultados con dosis altas parece ser general en todos los ISRS. Parece ser cierto para sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina. Pero hay un par de advertencias relevantes. La primera se relaciona con las preocupaciones sobre los efectos en la conducción cardíaca con citalopram, lo que limita la dosis que se puede usar, y a menudo parece que la dosis recomendada de citalopram es probablemente más baja de lo que sería más efectiva para muchas personas en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Como resultado, este no se usa tanto.

La paroxetina tampoco se usa tanto debido a la percepción general de que puede haber un mayor riesgo de aumento de peso que con otros ISRS. Esto nos lleva principalmente al uso de fluoxetina.

En general, otros antidepresivos también son efectivos. Los IRSN se utilizan con frecuencia. Las dosis relativamente más altas son beneficiosas. Vale la pena señalar que los tricíclicos están bien respaldados en la literatura. Se usan muy raramente en general y raramente en el tratamiento de la bulimia nerviosa en este momento. Los IMAO también han mostrado buena eficacia en los ensayos, pero rara vez se utilizarían en este momento.

Es importante hablar sobre el bupropión. El bupropión se estudió en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Hubo un ensayo de corto plazo de tamaño moderado de ocho semanas. Este ensayo fue controlado con placebo y lo que ocurrió fue que para estos participantes con bulimia nerviosa, poco menos del 6% tuvo una convulsión tónico-clónica durante ese ensayo de ocho semanas, que fue uno de los primeros lugares donde se identificó la preocupación sobre el riesgo de convulsiones con ese medicamento. Vale la pena señalar que este fue un ensayo muy corto y aun así hubo un efecto bastante pronunciado. Por lo tanto, esto es algo clave que hay que saber sobre el tratamiento de la bulimia nerviosa con medicamentos. Es importante evitar el bupropión en esa situación. En el campo de los trastornos alimentarios, terminamos usando muy poco bupropión debido a esa preocupación.

También señalaría que existe literatura limitada que respalda el topiramato y los antagonistas opioides. Estas son opciones de tercera y cuarta línea generalmente. Y particularmente para el topiramato, una de las cosas que vemos es cierto grado de pérdida de peso, que puede ser un efecto deseado en aquellos que tienen trastorno por atracón, pero típicamente no será un efecto deseado en el tratamiento de la bulimia nerviosa. Por lo tanto, esto a menudo nos lleva a evitarlo.

Los puntos clave para esta sección. En primer lugar, que los antidepresivos en general son útiles. Segundo, que los ISRS y particularmente la fluoxetina son la primera elección, en parte porque la base de datos para la fluoxetina en la literatura es la más sólida. Esa base de datos muestra claramente que las dosis altas como 60 mg por día tienden a ser más efectivas que 20 mg y el equivalente correspondiente con los otros ISRS y probablemente IRSN parece ser efectivo.

Nuevamente, enfatizaría evitar el bupropión debido al riesgo de convulsiones. Y finalmente, solo mencionaría brevemente que los ensayos tienden a ser de corto plazo, a menudo 6, 8, 10, quizás 12 semanas, pero eso realmente no refleja la realidad clínica. La realidad clínica en términos de cuánto tiempo prescribiríamos estos medicamentos idealmente es al menos en meses, si no algunos años.

Referencias

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