Aumento de peso inducido por antipsicóticos: prevención y manejo

Oliver Freudenreich, M.D.
Codirector del Programa Clínico y de Investigación en Psicosis MGH
Profesor de Psiquiatría Clínica
Facultad de Medicina de Harvard

• Olanzapina y clozapina tienen el mayor riesgo metabólico. Cambiar a aripiprazol o ziprasidona puede ayudar si es clínicamente apropiado.
• Considerar metformina tempranamente (500mg/día, aumentar semanalmente hasta 2000mg/día) cuando ocurra aumento de peso. Evitar en alcoholismo e insuficiencia renal.
• Los agonistas del receptor GLP-1 pueden convertirse en opciones de tratamiento importantes para el aumento de peso inducido por antipsicóticos.

Sección 3: Estrategias para prevenir y abordar el aumento de peso inducido por antipsicóticos.

El predictor más sólido del aumento de peso inducido por antipsicóticos es la afinidad por el
receptor de histamina H1 y los polimorfismos del receptor 5-HT2C.

Casi todos los antipsicóticos provocan aumento de peso después de un uso prolongado, y este aumento es más pronunciado en pacientes que nunca han tomado antipsicóticos. Por lo tanto, cuando escuchen que un antipsicótico no causa aumento de peso, no lo crean. Esto se basa en parte en ensayos clínicos donde las personas que ya habían tomado antipsicóticos cambiaron de un antipsicótico antiguo a uno nuevo y su peso no cambió. Esta no es la manera de evaluar si un antipsicótico causa aumento de peso. Es necesario estudiar a personas que nunca han estado expuestas a antipsicóticos.

Desafortunadamente, este efecto no depende claramente de la dosis. Por lo tanto, reducir la dosis a menudo no ayuda mucho. Si analizamos un metaanálisis en pacientes de primer episodio, queda bastante claro, como mencioné, que solo ese grupo de pacientes es una verdadera prueba del potencial de aumento de peso y, a corto plazo, puede haber un aumento de peso muy significativo que, según el estudio, puede ser de muchos kilos y que desafortunadamente a menudo no se estabiliza sino que continúa aumentando. Parece haber más aumento de peso en algunas muestras occidentales, aunque no quiero exagerar este punto.

Además del aumento de peso, también se desarrolla una disminución de la sensibilidad a la insulina rápidamente en el transcurso de varias semanas, y es más pronunciada con algunos medicamentos como la clozapina y la olanzapina en comparación con otros.

Aunque casi todos los antipsicóticos muestran aumento de peso después de un uso prolongado, no todos son iguales con respecto al aumento de peso y sus consecuencias, como la diabetes. Como generalización amplia, diría que probablemente no existe un antipsicótico neutro en cuanto al peso, quizás con una excepción. En muchos metaanálisis, la ziprasidona realmente destaca como uno que no parece causar aumento de peso. Ocasionalmente encontrarán algún paciente que aumenta de peso con ziprasidona.

Tenemos dos antipsicóticos de alto riesgo metabólico con un alto riesgo de aumento de peso y diabetes, que son la olanzapina y la clozapina.

Permítanme ilustrar este punto con un estudio de cohorte que se remonta a casi 25 años. El Dr. Henderson siguió a pacientes en una clínica de clozapina en un centro comunitario de salud mental en el centro de Boston. Simplemente rastreó quién fue diagnosticado con diabetes. Y cinco años después, el 30% de los pacientes en esta cohorte fueron diagnosticados con diabetes. Fue este estudio el que estableció la idea del monitoreo metabólico como un aspecto fundamental en el cuidado de pacientes con antipsicóticos, específicamente con clozapina. Y esto es realmente importante porque el aumento de peso no es solo un factor cosmético en la causa de discontinuación del tratamiento. También es un factor en la alta tasa de enfermedad cardiometabólica y muertes por ataques cardíacos en esta población.

La prevención metabólica es realmente crítica y la manera en que lo pienso es en un esquema ABC simple. A, elegir sabiamente si es posible y tratar de prevenir el aumento de peso. Evitar medicamentos de alto riesgo, específicamente olanzapina y clozapina. No siempre es posible. Si alguien es resistente al tratamiento, necesitará usar clozapina. B, examinar y monitorear para detectar el inicio de diabetes. Y quieren hacer esto con suficiente frecuencia. Y C, prevenir el aumento de peso. Tratar de mitigar el daño iatrogénico que están causando. Quieren agregar manejo conductual. Quieren cambiar antipsicóticos. Quieren agregar metformina profiláctica y quieren agregar medicamentos para la pérdida de peso.

En cuanto al monitoreo, reconocerán en su propia cohorte que lo perfecto es enemigo de lo bueno. A menudo me preguntan con qué frecuencia realmente se debe hacer el monitoreo metabólico. Creo que para la mayoría de los antipsicóticos, excepto los de alto riesgo o por razones específicas, háganlo al menos anualmente. En situaciones de alto riesgo, querrán hacerlo con más frecuencia, particularmente cuando inician el tratamiento. Pero manténganlo simple, háganlo con regularidad suficiente y acepten resultados sin ayuno.

Si a través del monitoreo ven que alguien está aumentando de peso, la intervención más efectiva que tienen es cambiar a antipsicóticos con el mayor beneficio como aripiprazol o ziprasidona. Entiendo que esto no siempre es posible. Y este metaanálisis de 59 estudios no cubre todos los antipsicóticos, pero les da una idea de que, si es posible, cambien a un antipsicótico de menor riesgo. Siempre existe el riesgo de desestabilización psiquiátrica con eso, pero generalmente esta parece ser una estrategia segura.

El cambio no siempre es posible y creo que necesitan considerar la prescripción proactiva para la pérdida de peso para prevenir o al menos reducir el aumento de peso y sus consecuencias metabólicas, particularmente la diabetes. La metformina es una de las intervenciones más establecidas que tenemos y la guía irlandesa de metformina lo establece claramente. Sugiere usar metformina tempranamente para cualquier antipsicótico si tienen un aumento de peso significativo en personas que comenzaron con un antipsicótico. Tengan en cuenta que este es un uso fuera de indicación si lo agregan a antipsicóticos como profilaxis contra la diabetes, pero lo usamos bastante rutinariamente, particularmente para personas con olanzapina y clozapina.

La metformina es un medicamento muy antiguo y seguro. Realmente no causa hipoglucemia, pero deben tener cuidado con la toxicidad por metformina. La toxicidad por metformina causa náuseas y vómitos, letargo y dolor abdominal y en casos más graves, coma, convulsiones y colapso cardiovascular. La acidosis láctica puede ser fatal. Por lo tanto, quieren evitar la metformina en personas con alcoholismo activo y en personas con insuficiencia renal ya que la metformina se excreta por vía renal. La dosificación es bastante sencilla. Generalmente comienzo con 500 mg diarios y aumento 500 mg una vez por semana hasta una dosis de 1000 mg dos veces al día o 2000 mg de dosis diaria total como dosis objetivo. El principal problema para alcanzar la dosis objetivo son los efectos secundarios gastrointestinales.

Los agonistas del receptor GLP-1 son una clase interesante de medicamentos. GLP-1 significa péptido similar al glucagón 1 que estimula la liberación de insulina en respuesta a las comidas, disminuye la secreción de glucagón, disminuye la gluconeogénesis hepática, retrasa el vaciamiento gástrico y promueve la saciedad central, la sensación de que están satisfechos. Y esta clase de medicamentos fue desarrollada originalmente para el tratamiento de la diabetes como sustituto de la insulina, pero ahora se usa cada vez más para otras indicaciones, particularmente la obesidad.

Estos agonistas del receptor GLP-1 tenían que administrarse como inyecciones subcutáneas diarias y liraglutida fue uno de los primeros. Semaglutida se hizo disponible como una inyección subcutánea semanal e incluso hay una preparación oral disponible. Y hay incluso más agonistas del receptor GLP-1 como tirzepatida que tienen un mecanismo de acción más complejo y que pueden ser incluso más efectivos y causar pérdida de peso. Todavía no estamos en el punto en Psiquiatría de usar los agonistas del receptor GLP-1 tan rutinariamente como usamos la metformina, pero creo que ese será el desafío para los próximos años: descubrir cómo estos nuevos medicamentos encajan en nuestro antiguo arsenal y si deberíamos prescribirlos nosotros o si necesitamos trabajar con el médico de atención primaria o un internista.

A veces, creo que las personas usan topiramato porque causa pérdida de peso como uso fuera de indicación. Puede incluso tener beneficios adicionales para la psicopatología. Quieren mantener la dosis baja debido a la preocupación por los síntomas cognitivos. Solía usarlo más frecuentemente hace algunos años, pero me he alejado de él solo por el perfil de efectos secundarios y creo que los agonistas del receptor GLP-1 serían una adición mucho más significativa y mejor para que las personas los tomen.

Realmente necesitamos tener un sistema de atención implementado donde podamos ofrecer manejo médico proactivo con respecto al aumento de peso para nuestros pacientes con antipsicóticos. Estamos agregando complicaciones iatrogénicas que a largo plazo pueden causar más problemas en términos de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Pero seamos también muy claros que los peores resultados que vemos en la esquizofrenia son en pacientes no tratados. Así que solo porque pueda haber algún problema no significa que no podamos usar el medicamento.

Estos son los puntos clave. Cualquier antipsicótico puede causar aumento de peso y el manejo proactivo del aumento de peso para prevenir la falta de adherencia y las complicaciones médicas asociadas a la obesidad, como la diabetes o la apnea obstructiva del sueño, es crítico. El monitoreo del peso y los problemas metabólicos es un aspecto importante del manejo longitudinal. Prevengan el aumento de peso usando preferentemente antipsicóticos de bajo riesgo metabólico. La ziprasidona o uno de los nuevos antipsicóticos de tercera generación es probablemente lo mejor.

Si tienen que usar antipsicóticos de alto riesgo, particularmente olanzapina o clozapina, el uso profiláctico de metformina puede reducir el riesgo de diabetes y es importante reconocer que la dieta y el ejercicio solos, aunque siempre propagados, pueden no ser suficientes. Los agonistas GLP-1 pueden jugar un papel importante en el futuro con respecto al manejo del aumento de peso inducido por antipsicóticos.

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