Antipsicóticos de segunda generación para la potenciación en el TOC: opciones de tercera línea

Robert Hudak, M.D.
Profesor Asociado de Psiquiatría
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburg

• Considere los antipsicóticos de segunda generación como una opción de potenciación de tercera línea en el tratamiento del TOC. De estos, solo aripiprazol, risperidona, olanzapina y quetiapina cuentan con evidencia suficiente.
• Al utilizar antipsicóticos de segunda generación en el TOC, se recomienda aripiprazol debido a tasas de respuesta similares a las de la risperidona, pero con menos efectos adversos. Además, no se ha demostrado que empeore los síntomas del TOC.
• Utilice dosis más bajas de antipsicóticos de segunda generación para la potenciación en TOC que las empleadas en trastorno bipolar o psicosis. La respuesta suele observarse en 4–6 semanas; considere suspender si no hay una mejoría significativa tras un ensayo de dos meses.

El papel de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento del TOC.

Es importante destacar que los antipsicóticos de segunda generación los considero únicamente como una estrategia de potenciación de tercera línea. Con frecuencia veo pacientes a quienes se les inician antipsicóticos de segunda generación al mismo tiempo que los ISRS. Los clínicos prescriptores ofrecen diversas razones para esto, pero les digo que no existe evidencia de que los antipsicóticos de segunda generación aporten ningún beneficio en las etapas tempranas del tratamiento del TOC. Por lo tanto, no se recomienda esta práctica.

La respuesta a un antipsicótico de segunda generación como estrategia de potenciación en el TOC suele observarse entre las cuatro y seis semanas. A mis pacientes les indico un ensayo de dos meses, y si no logran una mejoría significativa, retiro el antipsicótico de segunda generación. Cabe señalar que, si los pacientes presentan síntomas de tipo esquizotípico, como creencias extrañas asociadas al TOC, o si tienen un nivel de insight delirante, los antipsicóticos no están recomendados.

Con los antipsicóticos de segunda generación, es importante notar que los pacientes con tics pueden mostrar una mejor respuesta en comparación con otros pacientes con TOC. Sin embargo, no se han identificado características específicas del TOC en sí que se relacionen con la respuesta a estos medicamentos. Por lo tanto, una vez que se diagnostica TOC, independientemente del tipo de síntomas que presente el paciente, no conocemos ningún tratamiento farmacológico que esté adaptado a subtipos o síntomas específicos del TOC.

Es importante tener en cuenta que los antipsicóticos de segunda generación no constituyen un grupo homogéneo de medicamentos. No se debe prescribir cualquier antipsicótico de segunda generación para el TOC de manera indiscriminada, ya que se trata de grupos de medicamentos muy diferentes entre sí. Además, las dosis que utilizamos para los antipsicóticos de segunda generación son considerablemente menores que las empleadas en el trastorno bipolar o la psicosis.

Cabe señalar que los antipsicóticos de segunda generación también pueden empeorar el TOC, además de potenciar su tratamiento. Se han reportado numerosos casos de antipsicóticos de segunda generación que agravan el TOC, por lo que hay que tener precaución. Esto se ha reportado con la clozapina, que con frecuencia empeora significativamente el TOC. La olanzapina, la risperidona y la quetiapina también se han asociado tanto con el empeoramiento como con la potenciación de los síntomas del TOC. Estos medicamentos han sido menos estudiados en niños.

Es importante destacar que, si un paciente está tomando un antipsicótico de segunda generación, se requiere monitoreo semestral o anual de glucemia, perfil lipídico y la prueba AIMS. Por lo tanto, es necesario realizar un seguimiento adecuado en las personas que toman antipsicóticos de segunda generación.

En cuanto al orden de recomendación, el aripiprazol es mi primera opción entre los antipsicóticos de segunda generación. Demostró eficacia en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Las tasas de respuesta fueron similares a las de la risperidona y, aunque cuenta con menos evidencia que esta, presenta menos efectos secundarios. La dosis habitual es de 2 a 15 mg, y cabe destacar que es el único de los antipsicóticos recomendados que no ha demostrado empeorar los síntomas del TOC.

La risperidona es el antipsicótico de segunda generación con mayor evidencia como agente potenciador. Cuenta con un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, y la dosis habitual es de 0,5 a 2 mg al día.

La olanzapina cuenta con algunos ensayos clínicos aleatorizados doble ciego, aunque con mucha menos evidencia que los otros medicamentos. También puede empeorar el TOC, por lo que hay que tener mucho cuidado con su uso. La dosis habitual es de 2,5 a 15 mg al día.

La quetiapina parece contar con menos datos que los otros medicamentos, y los resultados disponibles son tanto positivos como negativos. Generalmente se utiliza en dosis bajas, de 50 a 200 mg al día. Los demás antipsicóticos de segunda generación cuentan con muy poca evidencia, por lo que no recomiendo ninguno de ellos.

Observen este gráfico. En este estudio, tomaron dos grupos de pacientes con TOC resistente al tratamiento: a uno le administraron EPR y al otro risperidona. Los resultados mostraron que la respuesta a la risperidona fue mínima, mientras que la respuesta al añadir EPR fue bastante robusta. La conclusión principal de esto es que la EPR, cuando se aplica de manera adecuada y por profesionales expertos, es más poderosa incluso que la potenciación con risperidona. Por lo tanto, es fundamental asegurarse siempre de que los pacientes estén recibiendo un tratamiento apropiado con EPR, ya que esta estrategia será mucho más efectiva que cualquier otra potenciación farmacológica que podamos ofrecer.

Los puntos clave de esta sección son los siguientes: los antipsicóticos de segunda generación se consideran generalmente una estrategia de potenciación de tercera o cuarta línea al evaluar los riesgos y beneficios. Solo cuatro antipsicóticos de segunda generación han sido suficientemente estudiados como para recomendarlos: la risperidona, el aripiprazol, la olanzapina y la quetiapina.

Se ha reportado que todos estos medicamentos también pueden exacerbar el TOC, siendo la clozapina la que con mayor frecuencia lo hace, con la excepción del aripiprazol. Los antipsicóticos de segunda generación requieren un monitoreo estrecho y, a pesar de su eficacia como agentes potenciadores, pueden ser incluso menos efectivos que la terapia conductual por sí sola.

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