Antipsicóticos de primera y segunda generación para el manejo de las conductas explosivas

Carrie Vaudreuil, M.D.

Psiquiatra infantil y de adultos, Psychopharmacology and Adult ADHD Clinic,  
Massachusetts General Hospital;  
Directora del Massachusetts Child Psychiatry Access Program;
Instructora en Harvard Medical School

• La risperidona y el aripiprazol cuentan con la mayor evidencia para tratar la agresividad en jóvenes.
• Los ASG pueden causar efectos adversos y requieren un control regular.

En la siguiente charla, vamos a profundizar en los antipsicóticos de primera y segunda generación y su uso para el manejo de las conductas explosivas.

Como mencionamos en la presentación anterior, el tratamiento de primera línea para las conductas explosivas que no respondieron a otras intervenciones son los antipsicóticos de segunda generación, los cuales tienen la mayor evidencia para el tratamiento de las conductas explosivas en varios diagnósticos psiquiátricos.

El fármaco con mayor evidencia para tratar las conductas explosivas es la risperidona, que suele prescribirse en dosis de 0,5 mg/día a 4 mg/día.

El antipsicótico de segunda generación con la segunda mayor evidencia, que apoya su uso para tratar las conductas explosivas, es el aripiprazol, que suele utilizarse en dosis de 2 mg/día a 15 mg/día.

Al iniciar un tratamiento con un antipsicótico de segunda generación, se debe empezar con la dosis más baja posible y titularla lo más lentamente posible, no más rápido que cada dos días, pero de ser posible, hacerlo más lentamente.

Antes de decidir que un fármaco es ineficaz, se debe probar durante al menos dos semanas.

Los efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación pueden ser el aumento de peso, la sedación, el aumento del colesterol, un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.

Debido a estos riesgos, se deben realizar pruebas de laboratorio antes de iniciar el fármaco y a intervalos regulares mientras el paciente lo esté tomando.

Específicamente, siempre se debe realizar una hemoglobina A1c y un perfil lipídico en ayunas antes de iniciar el fármaco y, luego aproximadamente cada seis meses.

El peso debe controlarse a intervalos regulares de al menos una vez cada seis meses, mientras el paciente esté tomando el fármaco.

En los niños con problemas cardíacos o con antecedentes familiares de problemas cardíacos o que toman otros fármacos que pueden aumentar el intervalo QT, es conveniente realizar un ECG antes de iniciar el fármaco y una vez que esté estabilizada la dosis, ya que los antipsicóticos de segunda generación también pueden aumentar el intervalo QT.

Si el paciente realizó una prueba con risperidona y con aripiprazol sin obtener beneficios o si presentó una reacción adversa a estos fármacos o si existe una contraindicación para su uso, es razonable considerar el uso de otros antipsicóticos de segunda generación.

Sin embargo, la evidencia que apoya el uso de otros antipsicóticos es significativamente más escasa.

Los antipsicóticos de primera generación también se pueden considerar para el tratamiento de las conductas explosivas. Sin embargo, generalmente se evitan debido al riesgo de efectos adversos como la sedación, los efectos extrapiramidales, la discinesia tardía y el síndrome neuroléptico maligno.

De los antipsicóticos de primera generación, el haloperidol es el que cuenta con la mayor evidencia que apoya su uso para la agitación y la agresividad en jóvenes, con una dosis inicial de 0,5 mg/día y una dosis máxima basada en el peso de 0,05 mg/kg/día a 0,075 mg/kg/día dividida cada 8 a 12 horas.

Los puntos clave de esta presentación son:

1. Los antipsicóticos de segunda generación, y específicamente la risperidona y el aripiprazol, son los que cuentan con la mayor evidencia que apoya su uso para tratar la agresividad en jóvenes en todos los trastornos psiquiátricos.
2. Los antipsicóticos de segunda generación conllevan el riesgo de una serie de efectos adversos y requieren un control regular de los valores de laboratorio y signos vitales.

Referencias

• Vaudreuil, C., Farrell, A., & Wozniak, J. (2021). Psychopharmacology of treating explosive behavior. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 30(3), 537-560.