Antidepresivos en la lactancia

Lauren M. Osborne, M.D.

Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias Conductuales y Ginecología y Obstetricia,
Directora asociada, Women’s Mood Disorders Center,
Directora de becas, Advanced Specialty Training Program in Reproductive Psychiatry,
Johns Hopkins University School of Medicine

• Los ISRS tienen un bajo paso a la leche materna y se consideran compatibles con la lactancia.
• No hay ninguna razón para suspender la fluoxetina en la lactancia si funciona bien para la paciente.
• Los fármacos más antiguos tienen más evidencia.
• La sertralina es el ISRS con menos paso a la leche materna.
• Elija el fármaco que funcione para la paciente.
• Otras clases de antidepresivos también se consideran compatibles con la lactancia.

Esta charla tratará sobre el uso de fármacos específicos en la lactancia. La dividiré en secciones sobre las diferentes clases de fármacos y a su vez, trabajaré con algunos casos clínicos para que puedan ver cómo aplicar estos criterios a sus pacientes.

Existe mayor evidencia sobre los fármacos más antiguos. Si están comenzando y desean usar un fármaco por primera vez, elijan uno más antiguo porque tendrán más evidencia. Por ejemplo, se ha recopilado mucha evidencia para los ISRS más antiguos. Por el contrario, no hay suficiente evidencia sobre el uso de fármacos más nuevos en la lactancia. Probablemente se puedan usar, pero no tenemos ninguna evidencia.

No hay evidencia de que haga alguna diferencia la relación entre el momento de la ingesta del fármaco con el momento de la alimentación. Muchos médicos podrán aconsejar: “primero debes alimentar al bebé y luego tomar la sertralina“, pero en realidad no tenemos evidencia de que eso marque una diferencia, por lo que no aconsejaría a las mujeres de esa manera.

Los ISRS tienen un bajo paso a la leche materna y, por lo tanto, se consideran compatibles con la lactancia.

El síndrome de abstinencia neonatal puede ocurrir hasta en el 30 % de los bebés que estuvieron expuestos a los ISRS en el útero. Este es un síndrome conductual que generalmente desaparece dos semanas después del parto y se caracteriza por irritabilidad, dificultad para alimentarse y otros síntomas conductuales.

Realmente no sabemos si se trata de abstinencia, toxicidad u otra cosa, porque también se observó en bebés cuyas madres no tomaron ISRS en el embarazo. Existe algo de evidencia de que este síndrome puede disminuir en los bebés amamantados. Entonces, es una ventaja para una mujer que usó el fármaco durante el embarazo y lo siguió usando en la lactancia.

Probablemente la sertralina sea el fármaco que mejor se ha estudiado en la lactancia y es el antidepresivo con menos paso a la leche. Por lo tanto, es la primera opción para las mujeres que comienzan a tomar un fármaco por primera vez en el posparto.

La fluoxetina tiene una vida media muy larga, lo que generó preocupaciones sobre el aumento de los efectos adversos en los lactantes. De hecho, hay más reportes de casos de sedación y cólicos para la fluoxetina que para otros ISRS. Esto significa que no debiera ser la primera opción para una madre que no ha recibido ISRS y necesita tomar fármacos por primera vez en el posparto.

Esto no significa que se debe suspender en las madres que ya la están tomando, ya que algunas personas responden a ciertos antidepresivos y no sabemos por qué. Entonces, si una madre ha tenido una buena respuesta a la fluoxetina en el pasado, no me basaría en la preocupación del aumento de los efectos en el lactante como motivo para no usarla. La iniciaría y monitorizaría a la paciente.

¿Qué pasa con las otras clases de antidepresivos? Se usan con menor frecuencia en el periodo perinatal porque los efectos adversos tienden a ser mayores. Pero en realidad, no se conocen contraindicaciones para estos fármacos en la lactancia.

Se han estudiado los antidepresivos tricíclicos y no se evidenciaron grandes efectos adversos. Sin embargo, se observaron más casos de hipotonía, mala succión y vómitos con doxepina en comparación con otros ATC.

Para el bupropión, que se usa con frecuencia en mujeres en edad fértil, existe la preocupación de que podría reducir el umbral convulsivo cuando se usa en dosis altas. De hecho, se publicó un reporte de caso de un bebé que tuvo una convulsión, pero solo se ha publicado un reporte de caso. Esto nos lleva a usarlo con precaución en bebés con riesgo de convulsiones, pero no es motivo para no usarlo en bebés que no tienen un alto riesgo de convulsiones.

Disponemos de información limitada sobre la mirtazapina, debido a que es un fármaco más nuevo, pero la información que tenemos no muestra evidencia de efectos adversos. Simplemente no tenemos evidencia debido a que estos fármacos son más nuevos, por lo que me apegaría a los fármacos más antiguos mientras sea posible.

Hablemos de cómo aplicar esto a una paciente en particular.

La paciente se llama Mary Jones. Tiene 34 años y está en su tercera semana del posparto. Es su primer hijo.

Fue derivada por su obstetra debido a que presenta hace dos semanas dificultad para dormir, preocupaciones por el bebé y su propia salud, falta de apetito y concentración.

Siente que su bebé podría estar mejor sin ella.

Pasemos a los antecedentes e imaginemos dos escenarios diferentes porque estos van a influir en qué fármaco elegiremos.

En el primer escenario, esta paciente ha tenido un episodio depresivo previo que se resolvió sin tratamiento, nunca ha tomado antidepresivos y no tiene antecedentes familiares de respuesta a un fármaco en particular.

En el segundo escenario, la paciente tiene antecedente de múltiples episodios depresivos con síntomas graves, sin respuesta a sertralina o citalopram, pero estuvo estable durante varios años con fluoxetina.

En ambos escenarios el bebé de Mary nació a término, con un peso saludable, sin complicaciones ni comorbilidades médicas.

En este caso, no hay motivo para calcular la dosis relativa del lactante. Además, estamos ante fármacos de uso frecuente, con mucha literatura publicada sobre el Índice Leche/Plasma y sin datos sobre el bebé que hagan pensar que sea una situación inusual. Los síntomas son sencillos.

En el primer escenario, en el que tuvo un episodio depresivo previo sin tratamiento con psicofármacos, elegiremos iniciar con sertralina. Es el ISRS que tiene más evidencia de un menor paso a la leche. La titularemos hasta la dosis terapéutica.

En el segundo escenario, en el que la paciente no tuvo respuesta previa a sertralina o citalopram, pero tenía varios años de estabilidad con fluoxetina, comenzaremos con fluoxetina. Recuerden que existe un riesgo de aumento de los efectos adversos por la vida media larga, pero también existe el antecedente de que ha funcionado bien en la paciente.

Se inicia la fluoxetina y le recomendamos a la madre que monitoree la somnolencia en el bebé. Debemos comunicarnos con el pediatra para explicar nuestro proceder y seguimos vigilando a la paciente. Siempre podemos cambiar a otro fármaco si hay un efecto adverso, aunque sabemos que la fluoxetina funcionará mejor para la madre.

¿Cuáles son los puntos clave de esta sección? Los ISRS tienen un bajo paso a la leche materna y se consideran compatibles con la lactancia.

La fluoxetina tiene una vida media más larga, lo cual ha generado preocupación anteriormente, al igual que los reportes de casos sobre los efectos adversos, pero esto no significa que debamos suspender la fluoxetina en la lactancia, si funciona bien para la paciente.

Los fármacos más antiguos tienen más evidencia.

Hay evidencia de que la sertralina es el ISRS con menos paso a la leche materna, pero elijan el fármaco que funcione para la paciente.

Otras clases de antidepresivos también se consideran compatibles con la lactancia.

Referencias

• Begg, E. J., Duffull, S. B., Hackett, L. P., & Ilett, K. F. (2002). Studying drugs in human milk: Time to unify the approach. Journal of Human Lactation, 18(4), 323-332.
• Drugs and lactation database: (LactMed). (2006). National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/?report=reader